Implante Percutâneo Valvar Aórtico: Fundamentos e Seleção dos Candidatos

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1 Implante Percutâneo Valvar Aórtico: Fundamentos e Seleção dos Candidatos Rogério Sarmento-Leite, MD, PhD Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica do ICFUC Professor de Curso do PPG da FUC Diretor de Comunicações da SBHCI sarmentoleite@cardiologia.org.br

2 Potenciais Conflitos de Interesse Apoios educacionais e de pesquisa Abbott Biotronik Cordis CMS Bureau de palestrantes Biotronik B-Braun CMS Consultoria técnica Biotronik Comitê Científico Scitech

3 Epidemiologia da Estenose Valvular Aórtica 2004 População Prevalência de EA EA Grave EA grave 50% com Sx ,841, % 41,947 20, ,618, % 27,746 13, ,078, % 58,158 29, ,463, % 86,163 43,081 >75 17,830, % 273, ,701 Total 232,833, , ,708 Baseado em dados de prevalência de EA de Olmsted County e em estatísticas da população dos EUA: mais da metade dos pacientes com EA grave tem >75 anos de idade!

4 Crescimento da População Idosa no Brasil Grinberb & Accorsi. Arq Bras Cardiol 2009;92(2):e36-e39

5 História Natural. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1

6 Cirurgia é o Tratamento Gold Standard Anestesia geral Esternostomia Aortotomia clamp aórtico Extra-corpóra Cardioplegia Hemoderivados Pós-operatório

7 Opções Terapêuticas na Estenose Aórtica > 30% sem tratamento cirúrgico Com Tratamento Sem Tratamento

8 Cirurgia Vs. Via Percutânea

9 Indicações para IPVA: Alto Risco Cirúrgico Estenose aórtica severa /regurgitação(?)/ava<0.1 cm 2 Status clinico: CCS 2; NYHA 2; síncope + Idade 75; EUROSCORE Logístico 15 Idade > 65 mais 1 ou 2: Aorta em Porcelana; Tórax hostil (radiação, queimaduras) CRM prévia ou AVC Disfunção neurológica; Cirrose IRC, DPCO; FEV 1 < 71% Doenças graves do colágeno

10 Sistemas de IPVA Disponíveis no Mercado Bioprótese Aórtica de Cribier-Edwards Balão expansível bioprótese de metal inox Valva de pericárdio Eqüino/Bovino Sem bainha (24 Fr) Sistema CoreValve Revalving TM Bioprótese auto-expansível de armação de nitinol Valva de pericárdio Suíno Sistema com bainha (18 Fr)

11 Qual Via de Acesso Utilizar? Subcávia direita (ângulo de acesso ruim) Subclavia esquerda (acesso alternativo) Trans aorta (invasiva!) Transapical (Edwards) Transfemoral (preferencial) Para CoreValve vasos de >6mm; Edwards vasos >8mm!!!!

12 Sistema Percutâneo da CoreValve PARTE SUPERIOR: Aumenta a qualidade de fixação e ajusta o sistema. PARTE MEDIANA: é contraída para poupar as coronárias e também contém a valva PARTE INFERIOR: possui força radial elevada, expandindo os folhetos e evitando leak paravalvar Uma valva de tecido de pericárdio suíno fixada à armação com suturas de PTFE

13 Diagnostic Findings Medtronic CoreValve Patient Evaluation Criteria Elements below reflect Indications for Use according to the CE Mark Non-Invasive Angiography Selection Criteria Echo CT/MRI LV Ao Root CAG Vascular Recommended Not Recommended Atrial or Ventricular Thrombus X Sub Aortic Stenosis X X X LV Ejection Fraction X X Mitral Regurgitation X Vascular Access Diameter X X Aortic and Vascular Disease X X Not Present Not Present 20% Grade 2 6mm Diameter None to Moderate Present Present < 20% without contractile reserve > Grade 2 Organic Reason < 6mm Diameter Severe Vascular Disease Indications for 26 mm CoreValve Device Annulus Diameter X X Ascending Aorta Diameter X X Indications for 29 mm CoreValve Device Annulus Diameter X X Ascending Aorta Diameter X X mm < 20 mm or >23 mm 40 mm 40 mm mm < 24 mm or >27 mm 43 mm > 43 mm General medical guidance for use CoreValve* Diagnostic Findings Non-Invasive Angiography Selection Criteria Echo CT/MRI LV Ao Root CAG Vascular Recommended Moderate-High Risk LV Hypertrophy X X Coronary Artery Disease X X Aortic Arch Angulation X X Aortic Root Angulation X X Aortic and Vascular Disease X X Vascular Access Diameter X X Normal to Moderate 0,6-1,6 cm Severe 1,7 cm None, Mid or Distal >70% Proximal Lesions > 70% Large Radial Turn Sharp Turn < 30 degrees degrees No or Light Vascular Disease Moderate Vascular Disease > 6 mm calcified and elongated >7mm Anatomic Considerations for 26 mm CoreValve Device Sinus of Valsalva Width X X X Sinus of Valsalva Height X X X Anatomic Considerations for 29 mm CoreValve Device Sinus of Valsalva Width X X X Sinus of Valsalva Height X X X 27 mm 15 mm 29 mm 15 mm * - General medical guidance reflects the experience to date with the product, but final judgment remains with the implanting physician(s). < 27 mm < 15 mm < 29 mm < 15 mm INTERNATIONAL CAUTION: The CoreValve System is not currently available in the USA for clinical trials for sale. CoreValve is a registered trademark of Medtronic CV Luxembourg S.a.r.l. Consult with a certified proctor to determine if your patient is Moderate- High Risk Refer to Instructions for Use for a complete list of warnings, precautions and contraindications.

14 height Medidas do Eco Transtorácico LVOT annulus 5 cm Quando as medidas não são acuradas sugerese Eco transesofágico sinus junction Ascending ao

15 Angiografia Coronária Eligibility Requirements: No significant ( 70%) untreated proximal CAD LVEF 20%

16 Angiografia Aórtica Coronary Ostia 14 mm No angulations Root 27 mm Requirements: Annulus to Ao angle 70 Ascending Ao 43 mm No high arch angulations Coronary ostia 10 to 14 mm Ao root 27 mm

17 Angiografia Artoilíaca & Femoral RFA=7.7 mm Eligibility Requirements: Adequate distal runoff Absence of significant PVD Iliac & femoral 6.0 cm LFA=7.6 mm

18 Canulação Arterial é Essencial Possível Inviável

19 Angiotomografia para Escolha do Acesso e Medidas Aórticas

20 Como Selecionar o Tamanho da Prótese Aorta 40 mm: dispositivo de 26 mm Aorta 43 mm: dispositivo de 29 mm Seio devalsalva: 15 mm altura 30 mm largura Ânulo: mm: dispositivo de 26 mm Ânulo: mm: dispositivo de 29 mm

21 Cateter de Liberação da CoreValve Over-the-wire (0.035 compatible) 18Fr Valve capsule Radiopaque tip 12Fr Flexible shaft Radiopaque marker

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23 AAS + Clopidogrel por 6 meses Implante da Prótese

24 Posicionamento Antes do contato com o ânulo Depois do contato com o ânulo Antes de liberar o dispositivo

25 A Válvula já está Funcionante Antes da sua Liberação Completa Pressão normal antes do contato com o ânulo Redução da pressão arterial durante liberação Após liberação 2/3 pressão retorna ao normal

26 Curvas de Pressão & Ecos Sarmento-Leite R, et al. Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(4):

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28 Freedom from All Cause of Mortality CoreValve global registry EurPCR 2009

29 n=10 Experiência Inicial do Instituto de Cardiologia do RS com a CoreValve Novembro de 2008 à Novembro de 2009 Mulheres=8 / Homens=2 Todos muito sintomáticos Idade : 86 anos (77-99 anos) Creatinina : 0.9 mg/dl (0.5 a 1.7 mg/dl Área Valvular: 0.6 cm2 (0.4 a 0.8 cm2) Gradientes (eco-médio): 68 mmhg (48 a 98 mmhg) Fração de Ejeção : 71% (61 a 77%) Ausência de IAo significativa EuroESCORE: 24% (8 a 36%)

30 Experiência Inicial do Instituto de Cardiologia do RS com a CoreValve P1: F; 90a, fu de 12m, assintomática, NYHA I; CCS I. P2: F; 80a, fu de 12m, assintomática, NYHA I; CCS I; MP no D7. P3: F; 85a, fu de 12m, assintomática, NYHA I; CCS I; MP no D7. P4: F; 86a; 10m de fu, NYHA I, CCS I. P5: M; 94 a; 10m de fu, NYHA II, CCS I, Pneumonia; MP no D3. P6: F; 99a; Morte súbita no D3 (IAo, TEP?). P7: F; 82a; 2m de fu, NYHA I, CCS I, Angiodisplasia, MP no D3 P8: F; 77a; Morte no D0 por perfuração de VE (DPOC severo, corticoterapia crônica, VE pequeno). P9: M; 90a; 6d fu, ótima evolução, MP no D0 P10: F; 80a; 6d fu, ótima evolução, MP no D2.

31 Gradientes Médios Transvalvares (Eco) Sarmento Leite et al. Rev Bras Cardiol Invas 2009;17(supl.1):59

32 Limitações dos Dispositivos Atuais Distúrbios de ritmo cardíaco Leak paravalvular Complicações vasculares Dificuldades de posicionamento Embolização One shot procedure

33 Novos Dispositivos a Caminho... Valva Lotus: reposicionável Vedação Valva Direct Flow Sem Stent Imediatamente Competente Reposicionável Retirável

34 O IPVA é um procedimento caro e indicado para pacientes de alto risco Equipe Avaliação Clínica Mensagem de casa... TT Eco + Estudos!!! Complicações podem ser graves TE Eco Angio MSCT Sucessol! Deve ser estabelecida uma equipe multidisciplinar com abordagem sistemática para seleção do paciente. Jamais ultrapasse etapas no intuito de atingir o benefício máximo dos procedimento. Novas gerações de dispositivos são necessárias!!!