Dicas e Truques para facilitar a Intervenção Carotídea. Dr. Marcos A Marino Hospital Madre Teresa BH - MG

Transcrição

1 XXXIV CONGRESSO DA SBHCI Salvador -Bahia Dicas e Truques para facilitar a Intervenção Carotídea Percutanea Dr. Marcos A Marino Hospital Madre Teresa BH - MG

2 Técnica e Seleção dos Devices Dificuldade de Acesso Anatomia do Arco Aórtico/ Complexo Tortuosidade Carotídea/Angulacão Complexidade da Lesão Manifestacão clinica do paciente

3 Arco Aórtico: Variações Anatômicas Padão Usual(65%): Tronco Braquiocefálico (TBC) Artéria Carótida Comum Esquerda (ACCE) Artéria Subclávea Esquerda (ASE) Arco Bovino (27%): ACCE divide o TBC com as Artérias Subclavea D e Carótida Comum D Quatro artérias separadamente (2,5%): TBC ACCE Artéria Vertebral E A S E A S E Outros padrões (5%): Artéria Subclavea Dir Retroesofageana, etc.

4 Arco Aórtico: Padrão Usual (65% ) Right Commom Carotid Left Vertebral Right Vertebral Right Subclavian Braquiocefalic Trunk Arco Aórtico Left Subclavian Left Commom Carotid

5 Arco Aortico Bovino (27%)

6 Classificacao Arco Aórtico (S. Myla 1996) TipoI: origem dos vasos no mesmo nivel da linha superior (linha horizontal verde) Tipo II: vessel originate inferiorly to upper arch line (small angle) Type III: vessel originate inferiorly to lower arch line (large angle)

7 Tipo I Tipo I

8 Tipo II Tipo II/III

9 Tipo II/III Tipo III

10 TÉCNICA DE STENTING CAROTÍDEO STEP BY STEP 1. Acesso vascular (Femoral) 2. Cateterização da Carótida Comum (Sheath, CG) 3. Estudo angiográfico :Pré-Procedimento P 4. Posicionamento do Filtro de Proteção Cerebral 5. Pré-dilatação * 6. Implante do Stent 7. Pós-Dilatação 8. Remoção do Filtro 9. Angiografia Final 10. Remoção dosheath /CG

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12 Acesso Carotídeo Femoral (Dir ou Esq): Acesso recomendado Radial/Braquial: Oclusão Aorto-Ilíaca ou Tortuosidade Extrema Punção Direta: Arco Complexo, Femoral/Brachial l

13 Acesso Carotídeo Cateteres Diagnósticos (5F) para acesso ACC: Tamanho ou 125 cm Simmons (1, 1.5, 2) Head Hunter Vertebral JR4 IMA Multipurpose (MP) Hockey-Stick (HS) Vitek

14 Acesso Carotídeo Cateteres guias para acesso ACC (6 8F): Arco Tipo I/II: JR4, MP, IMA, HS Arco Tipo II/II : HS, Left/Right Amplatz, JL4, Left/Right XB, Voda, IMA, Simmons Long Sheaths (6 7F, 90cm): Cordis, COOK Shuttle, Arrow,Terumo GUIAS: Regular J-tipped /145cm Terumo Glidewire ld (Soft / Stiff J-tipped) cm Amplatz Extra-Stiff /260cm Stiff Coronary (0.014) wires ( Buddy -wire)

15 COOK Shuttle 6F Cordis Long (90cm) Sheath

16 Técnica de Acesso Telescópico

17 Acesso Telescópico para Stent p Carotídeo

18 Stent Carotídeo (acesso direto do cateter guia)

19 Stent Carotídeo E t té i para grave Estratégias doença de ACC e ACE

20 Acesso Stenting Carotídeo Nossa preferência (Femoral): Tipo I: Cateter Guia ( cateterização direta) Tipo II: Cateter t Guia (Co-axial, push and pull ) Long Sheath (Co-axial, push and pull ) Tipo III: Cateter Guia ( Remote Access)

21 Arco Tipo I Sheath 90 cm Filter WallStent

22 Tipo I/II JR4 8F Angioguard Filter

23 Tipo III XBRCA 7F Pre-Stent Buddy Wire + Filter Post-Stent

24 ACESSO BRAQUIAL Stiff Wire em Carot. Externa Envoy 6F

25 Tronco Braquicefálico Cordis Sheath 90 cm Stent balão expansivel

26 LIBERAÇÃO DOS DEVICES DE PROTEÇÃO

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28 Filtros

29 PROTEÇÃO PROXIMAL

30 PROTEÇÃO PROXIMAL

31 Questões para filtros cerebrais Poderia eu Pré-dilatar antes da liberação do filtro? - Severidade d da lesão carotídea *Pre dilatar para lesões subtotais -Segmentares -Lesões longas - Lesões em rosário *Não há necessidade para pré-dilatar -Curta - Lesões subtotais focais

32 Questões para Filtros Carotídeos O que fazer quando filtros não avançam? -Soluções: * guia com pouco suporte *Pré-dilatação *Buddy wire *Buddy catheter *Bare wire/spyder *Percursurge *Proteção proximal

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35 Questões Filtro Carotídeo O que fazer com fluxo lento/filtro ocluido? -Filtro está fechado? * SIM Espasmo carotídeo Dar Nitro *Não Fluxo lento devido embolia no filtro Fluxo lento devido embolia no filtro Retirar filtro

36 Questões para Filtros Carotídeos O que fazer com fluxo lento/filtro ocluido? -Angioguard//Filterwire/ * defeitos de enchimento abaixo do filtro - Aspirar - fechar filtro *Defeitos de enchimento acima do filtro - Fechar e remover *Incidência -Fluxo lento % -Aspiração - 2-5%

37 DESIGN DO STENT DESIGN DO STENT ADAPTAÇÃO AO VASO

38 Tortuosidade do Vaso Melhor adaptação do stents de Nitinol

39 Importante mensagem para sucesso de Programa Stent carotídeo(aspectos técnicos) 1. Conhecimento do material 2. Disponibilidade do material 3. Estudo da anatomia de cada caso(arco Aórtico,Arts. Carótidas,etc.) 4. Antecipar possíveis estratégias té de cada caso e estar preparado para mudá-las se necessário 5. Iniciar procedimentos fácil---- difícil, se necessário 6. Saber quando parar Se você levar muito tempo ( meia hora) e o cateter ainda Se você levar muito tempo ( meia hora) e o cateter ainda está no Arco Aórtico, pense em referir o paciente para Endarterectomia carotídea.

40 Como ter melhores resultados Praticando Experiência Seleção paciente Seleção devices