Evaluation of Prosthetic Valves with Echocardiography and Doppler Ultrasound

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1 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 Artigo de Revisão Avaliação Ecocardiográfica das Próteses Valvares Cardíacas Evaluation of Prosthetic Valves with Echocardiography and Doppler Ultrasound ISSN Rogério Tasca¹, Manuela Gonçalves Tasca 2, Paulo Arthur de Araujo Amorim 3 RESUMO A substituição valvar é uma cirurgia cardíaca frequente, principalmente em países como o Brasil, onde a doença reumática ainda mutila um grande número de jovens. Desde as primeiras próteses, desenvolvidas no início da década de 1.960, acompanhamos uma corrida tecnológica no desenvolvimento de válvulas artificiais biológicas ou mecânicas. Apesar desses avanços, o implante de uma prótese valvar está longe de representar uma cura completa. Ao contrário, os pacientes continuam com os riscos das complicações inerentes às próteses, bem como necessitando de acompanhamento médico. A ecocardiografia, com suas diferentes modalidades, tem um papel importante na avaliação não invasiva desses pacientes. Neste artigo de revisão, abordamos os aspectos normais e as disfunções das próteses cardíacas por meio da ecocardiografia. Descritores: Proteses Valvulares Cardíacas, Ecocardiografia/métodos SUMMARY The valve replacement is a common cardiac surgery, especially in countries like Brazil, where a significant number of young people are affected by rheumatic fever. Since the implantation of the first valve prosthesis in the early 60 s, a large variety of biological and mechanical valves have been developed. Despite these advances, the mplantation of a prosthetic valve is far from representing acomplete cure and patients continue to suffer from the complications inherent to the prosthesis, as well as needing medical follow-up. Echocardiography, with its different forms, has an important role in the noninvasive evaluation of these patients. In this article we offer a review of echocardiographic and Doppler techniques used in the assessment of normal and dysfunction prosthetic valves. Descriptors: Heart Valve Prosthesis; Echocardiography/methods Introdução As primeiras próteses valvares cardíacas foram implantadas, com sucesso, em humanos, no início da década de ,2. Desde então, ocorreram significativos avanços no tratamento de pacientes valvopatas. Apesar da maior profilaxia da doença reumática, do grande desenvolvimento das técnicas de cirurgia cardíaca reparadora e de medidas hemodinâmicas intervencionistas, a substituição valvar ainda é uma cirurgia cardíaca frequente. Mesmo com o desenvolvimento de próteses mais eficientes, o implante de valva cardíaca artificial está longe de representar uma cura completa, permanecendo os pacientes com os riscos de suas complicações e necessidade de acompanhamento médico. Considerações gerais Desde o início dos anos de 1960, as válvulas cardíacas artificiais vêm se aprimorando. Na Tabela 1, listamos as principais características para que uma prótese cardíaca seja considerada ideal 3, uma vez que grande número de próteses foi retirado do mercado, desde as primeiras desenvolvidas em Atualmente, existem vários modelos, porém não podem ser consideradas valvas ideais (Tabela 2). Instituição Serviço de Ecocardiografia do Hospital da Lagoa - Ministério da Saúde. Rio de Janeiro-RJ - Brasil Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos. Rio de Janeiro-RJ - Brasil Heart Center - Universidade de Leipsig. Leipsig - Alemanha - SP Correspondência Rogério Tasca Rua Souza Lima nº 325 Ap Rio de Janeiro-RJ - Brasil rgtasca@terra.com.br Recebido em: 30/11/ Aceito em: 08/03/ Diretor Médico do Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos e Chefe do Setor de Ecocardiografia do Hospital da Lagoa. Rio de Janeiro-RJ 2- Médica Residente de Cardiologia do Heart Center. Universidade de Leipsig. Alemanha 3- Médico Residente de Cirurgia Cardíaca do Heart Center, Universidade de Leipsig. Alemanha 58

2 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas Tabela 1: Características de uma Prótese Valvar Cardíaca Ideal : Figura 1: Próteses 1 - Possibilidade de ser implantada facilmente 2 - Tão durável quanto às válvulas nativas 3 - Quimicamente inerte 4 - Silenciosa 5 - Não restritiva 6 - Livre de complicações como trombose, endocardite infecciosa e hemólise. 7 - Passível de ser avaliada evolutivamente com métodos diagnósticos não invasivos. Tabela 2: Principais Tipos de Próteses Valvares Cardíacas MECÂNICAS - Bola-Gaiola - Mono-disco - Duplo hemi-disco BIOLÓGICAS - Heterólogas Válvula aórtica do porco (porcina) Pericárdio Bovino - Homólogas Válvula aórtica fresca de cadáver humano - Autóloga Válvula pulmonar do próprio paciente reimplantada em posição aórtica A ecocardiografia, com suas várias modalidades, tem papel importante na avaliação não invasiva das próteses. O ecocardiograma transtorácico (ETT), além de informar sobre a estrutura da prótese, permite, também, estudar as valvas nativas, dimensões cavitárias e função ventricular. Com a introdução do Ecocardiograma Transesofágico (ETE), na década de 1.990, a avaliação das próteses teve um grande avanço Atualmente, o ETE é método diagnóstico de rotina, em pacientes com suspeita de disfunção protética. Recentemente, com o aparecimento do Ecocardiograma Transtorácico Tridimensional em tempo real (ETT 3D) e, especialmente, o ETE Tridimensional em tempo real (ETE 3D), a avaliação das disfunções protéticas entraram em uma nova era Sendo o ecocardiograma um exame complementar, deve ser sempre correlacionado com os achados clínicos 14,15. Tipos de próteses cardíacas Existem atualmente mais de 50 tipos de próteses que podem ser divididas em Mecânicas e Biológicas. As Figuras 1 e 2 ilustram os principais tipos de próteses. Próteses mecânicas As próteses mecânicas, como o próprio nome sugere, são formadas por anéis metálicos, nos quais são montados discos, gaiolas ou bolas de metal, Silastic ou carvão pirolítico. São três os principais tipos encontrados em nosso meio: bola-gaiola, monodisco e duplo hemidisco (Figura 1). Próteses de bola-gaiola (próteses de alto perfil): montada em um anel circular de onde saem dois arcos em U, formando uma gaiola. Dentro da gaiola, excursiona passivamente uma bola de Silastic. A mais conhecida das valvas do tipo bola-gaiola é a de Starr-Edwards, que foi a primeira desenvolvida comercialmente 2. Essas próteses não são mais utilizadas, há muitos anos, pois são restritivas e de alto perfil, não podendo ser implantadas em ventrículos esquerdos (VE) pequenos. Próteses de monodisco (próteses de baixo perfil): formada por um anel metálico e um disco único que se abre, perpendicularmente, ao anel. A principal diferença entre os vários modelos é o modo de sustentação do disco no anel, que permite graus diferentes de abertura, variando entre 60 a 80º. Quanto maior o ângulo de abertura do disco, menos restritiva será a prótese. Como o disco fecha, passivamente, pela pressão causada pelo fluxo sanguíneo retrógrado, ele não pode abrir 90º. A sustentação do disco nunca ocorre no centro do anel, fato que ocasiona abertura excêntrica do disco, formando dois orifícios de diferentes ta- 59

3 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 manhos, gerando fluxos excêntricos. Por isso, essas válvulas são chamadas de fluxo semicentra 16,17. Este ângulo causa resistência ao fluxo em volta do disco e fluxo estagnado atrás dele, sendo este um local de potencial formação de trombos 18. Próteses de duplo hemidisco (próteses de baixo perfil): são montadas em anel metálico, no qual existem dois hemidiscos (semilunares) de carvão pirolítico, presos ao anel por pequenos eixos posicionados lateralmente. Os hemidiscos abrem, perpendicularmente, ao anel e em paralelo entre si, formando três orifícios paralelos ao fluxo sanguíneo, sendo o central menor do que os dois periféricos 19,20. Essa ampla abertura proporciona fluxo anterógrado central, motivo pelo qual são, também, chamadas prótese de fluxo central. Os hemidiscos abrem-e quase totalmente (85 ). Essa grande abertura causa pouca resistência ao fluxo, fato que as torna pouco restritivas. São as válvulas mecânicas mais implantadas, na atualidade, tanto para posição mitral como aórtica. Próteses biológicas Existe uma grande variedade de próteses biológicas. Foram desenvolvidas para reduzir as complicações da anticoagulação nos portadores de valvas mecânicas. Outras vantagens incluem a ausência de ruídos, menor incidência de hemólise e menor turbulência do fluxo transprotético. A grande desvantagem é a menor durabilidade, pela possibilidade de ruptura e calcificação dos folhetos. Descreveremos a seguir os principais tipos de biopróteses (Figura 2): Figura 2: Principais tipos de próteses biológicas 60 Próteses Biológicas Heterólogas: a) Porcinas com sustentação (stented): são próteses desenvolvidas a partir da valva aórtica nativa do porco 21,22. As cúspides da valva aórtica do porco são montadas em um anel rígido ou flexível e sustentadas por três hastes dispostas simetricamente, dando à valva o aspecto de uma coroa de rei. As hastes são recobertas por diferentes tecidos, dependendo do fabricante. Essas valvas são menos pliáveis que a valva aórtica humana e formam um orifício de abertura central em formato triangular 23. b) Porcinas sem sustentação (stentless): estas biopróteses usam a valva do porco, porém sem anel ou hastes de sustentação metálica. Nesta técnica, o cirurgião usa o anel do próprio paciente como sustentação. A ausência das hastes de sustentação e do anel de sutura permite implantar uma valva maior no anel nativo, resultando num orifício efetivo maior e com menor resistência ao fluxo. Alguns modelos mantêm a valva e a raiz aórtica do porco, sem nenhuma sustentação 24,25. c) Pericárdio Bovino: na tentativa de minimizar as limitações hemodinâmicas das valvas porcinas, foram desenvolvidas válvulas, utilizando o pericárdio bovino preservado com glutaraldeído e montado sob uma estrutura formada por um anel e hastes de sustentação, semelhante às valvas porcinas com sustentação. Atualmente, as próteses de pericárdio bovino apresentam durabilidade e padrões hemodinâmicos semelhantes às porcinas 26. Próteses Biológicas Homólogas: Chamamos de homólogas as valvas biológicas fabricadas com tecidos humanos, podendo ser: a) Autoenxertos, quando utilizado tecido não valvar do próprio paciente como, por exemplo, válvulas montadas com o pericárdio retirado do próprio paciente. Esta técnica é pouco utilizada, pois devem ser montadas durante o ato cirúrgico e precisam de um kit para sua preparação 27. b) Heteroenxertos, quando utilizam tecidos retirados de cadáveres, e que podem ser feitas de Dura Mater ou de valvas cardíacas: Dura Mater: esta válvula foi criada e pro-

4 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas duzida no Brasil, tendo sido usada até o início dos anos 80, caindo em desuso devido maior incidência de endocardite e rompimento dos folhetos 28. Valva pulmonar ou aórtica retirada de cadáveres: as valvas retiradas, dentro de 24 horas da morte do doador, são esterilizadas com antibióticos e criopreservadas por longo período a -196 C 29. Não são necessários testes de compatibilidade sanguínea entre o doador e o receptor ou administração de imunossupressores para o receptor. A técnica consiste na retirada em bloco, que inclui a aorta ascendente do cadáver, valva aórtica, parte do folheto anterior mitral e parte do septo interventricular. No momento do implante, o cirurgião resseca parte do bloco para adaptação ao receptor. Como essas valvas são implantadas, diretamente, em posição aórtica, sem sustentação metálica, apresentam melhor desempenho hemodinâmico do que as demais valvas biológicas 30. Outras vantagens incluem a baixa incidência de infecções e tromboembolismo 31. Essas valvas são de difícil implante em pacientes com dilatação do anel valvar e aorta ascendente. Seu uso é também limitado devido a menor disponibilidade. Próteses Biológicas Autólogas: Valva Pulmonar Cirurgia de Ross. Nesta cirurgia, inicialmente descrita em , a valva pulmonar do próprio paciente, juntamente com a região adjacente do tronco da artéria pulmonar, são removidas e usadas para substituir a valva aórtica disfuncionante. No lugar da artéria e valva pulmonar removidas, é colocada uma bioprótese porcina sem sustentação. As próteses autólogas são resistentes à infecção, apresentam excelente perfil hemodinâmico e boa durabilidade em longo prazo 33,34. Outra vantagem da cirurgia de Ross é que a valva pulmonar, colocada em posição aórtica, pode crescer junto com o paciente, estando indicada em crianças 35. Embora a maior indicação para a Cirurgia de Ross seja em crianças, adolescentes e adultos jovens, cuja expectativa de vida é longa, esta cirurgia é pouco utilizada por ser, tecnicamente, muito mais complexa do que uma simples troca da valva aórtica, devendo ser realizada apenas por cirurgiões muito experientes. Próteses cardíacas valvares normais: aspectos ecocardiográficos Próteses mecânicas Os feixes do ultrassom refletem quase totalmente ao atingir uma estrutura metálica, causando reverberações que são responsáveis por ecos fantasmas (imagens que não existem). Além disso, a sombra acústica, causada pelo metal, dificulta a identificação das estruturas localizadas no interior do anel metálico e por trás da valva. Em posição mitral, a sombra acústica impede a boa visibilização do AE, tanto pelos cortes paraesternais como apicais (Figura 3 A e B). Não apenas a imagem por traz da prótese fica prejudicada, mas também a avaliação do registro com o Doppler pulsátil e colorido. Como sabemos, o ETE aborda o coração posteriormente, evitando a sombra acústica e os artefatos, permitindo adequada abordagem da face atrial da valva mitral e do AE. Nesses casos, é a imagem do VE que fica prejudicada. Utilizando o ETE, devemos fazer uma varredura cuidadosa, utilizando todos os ângulos e cortes. Nas próteses de duplo hemidisco, em posição mitral, quando o feixe do ultrassom atinge os hemidiscos perpendicularmente, na diástole eles aparecem abertos, como duas linhas no interior do anel, e quando fechados durante a sístole, formam um ângulo obtuso entre eles 36 (Figura 3C e D). Figura 3: Próteses mecânicas Em posição aórtica, devido à aorta ascendente e valva aórtica serem mais anteriores, os feixes do ul- 61

5 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 trassom do ETE não permitem abordagem das próteses aórticas com a mesma excelência das mitrais. A sombra acústica da prótese incide sobre ela mesma, dificultando a visibilização parcial da valva e do anel aórtico anterior 9,37 (Figura 4). A visibilização das próteses aórticas fica ainda mais prejudicada nos casos de dupla prótese, principalmente, quando a mitral é metálica, pois sua sombra incide na via de saída do VE (VSVE) e sobre a própria prótese aórtica. Pelo ETE, com o ângulo em torno de 130, é possível visibilizar adequadamente a prótese aórtica, a VSVE e o inicio da aorta ascendente (Figura 4B). to da face atrial como ventricular do anel e dos folhetos da válvula (Figura 5D). Figura 5: Próteses biológicas em posição mitral Figura 4: Próteses mecânicas aórticas ETE Próteses Biológicas As ausências de grandes áreas de sombras acústicas ou reverberações permitem adequado reconhecimento das valvas biológicas mesmo com o ETT 38. Em posição mitral, a partir do corte longitudinal, identificamos duas das três hastes de sustentação (Figura 5A). A posição em que a valva é fixada no anel mitral, frequentemente, deixa uma das hastes se projetando para a VSVE. A presença desta haste, embora geralmente não cause obstrução 39, quando muito proeminente, pode causar turbulência sistólica na VSVE e vibrações ou fechamento parcial das cúspides aórticas 5. Ao unidimensional, é possível avaliar a sua mobilidade, cujo aspecto lembra uma valva aórtica nativa em posição mitral (Figura 5B). O corte apical também permite boa avaliação anatômica e funcional das próteses biológias em posição mitral (Figura 5C). Embora elas possam ser bem estudadas pelo ETT, não há dúvidas de que o ETE permite excelente abordagem estrutural e da função valvar. Com esse exame, os folhetos protéticos, mesmo quando muito delgados, podem ser detalhados e avaliados quanto à sua inserção no anel, mobilidade, espessura, integridade etc. A ausência de sombras e reverberações permite abordagem tan- 62 Em posição aórtica, nos casos de próteses biológicas sem sustentação, valvas aórticas de cadáver ou cirurgia de Ross como não existem hastes, o aspecto é praticamente igual ao de uma valva aórtica nativa, sendo possível, em alguns casos, notar que as paredes da aorta ascendente são mais espessas, devido ao implante em bloco da válvula e da aorta ascendente (Figura 6A). Figura 6: Próteses biológicas aórticas Nas biopróteses aórticas com sustentação, as hastes podem ser identificadas. Geralmente, elas ficam menos visíveis do que nas valvas mitrais, pois estão praticamente juntas das paredes da aorta ascendente (Figura 6B). Os folhetos da valva também podem ser identificados, porém nos casos de paredes aórticas, com algum grau de calcificação, eles podem não aparecer no corte paraesternal longitudinal. O

6 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas eco unidimensional permite registrar a mobilidade das cúspides, sendo praticamente igual ao de uma valva aórtica nativa. Não é raro ocorrer vibrações sistólicas das cúspides, causada pelo fluxo de alta velocidade pelas biopróteses 40. Os cortes apical longitudinal e apical 5-câmaras ajudam muito na análise dos folhetos aórticos, podendo, inclusive, evitar a eventual sombra acústica das paredes da aorta ascendente. Nessas válvulas, a ausência de grandes áreas de sombra acústica, permite que o ETE identifique com facilidade as hastes, os folhetos e o anel valvar aórtico. (Figura 6C e D). Padrões de fluxos das próteses normofuncionantes Cada tipo e modelo de válvula protética apresenta características estruturais próprias, gerando padrões de imagens e perfis hemodinâmicos variáveis. Podem ocorrer fluxos com padrões e velocidades completamente diferentes, dependendo do tamanho e da posição da prótese, se biológica ou mecânica, de alto ou baixo perfil, monodisco ou duplo hemidisco 41. Sendo assim, é importante conhecer os modelos das valvas disponíveis no mercado e procurar entender sua dinâmica. O anel protético é sempre menor do que o anel nativo, pois é suturado dentro deste. Além disso, as próteses apresentam orifício efetivo menor do que as valvas naturais, Tabela 3: Valores normais ao doppler em próteses aórticas Modificado de Rosenhek R et al. 43 uma vez que devido discos, folhetos ou hastes de sustentação podem prejudicar a passagem do sangue. Esses fatores fazem com que praticamente todas as próteses, mesmo normofuncionantes, sejam restritivas quando comparadas com as valvas nativas normais Muitas vezes, é difícil diferenciar ao Doppler uma prótese restritiva (sem disfunção) de uma prótese estenótica (com disfunção). A prótese será menos restritiva quanto maior seu orifício efetivo. Considera-se orifício efetivo a área do anel protético menos a área ocupada por estruturas que dificultem o fluxo sanguíneo, como folhetos, discos, ou hastes de sustentação. Nas Tabelas 3 e 4 estão relacionados a estimativa dos valores hemodinâmicos em próteses normofun- 63

7 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 Tabela 4: Valores normais ao doppler em próteses mitrais Outro importante fator a ser considerado, principalmente, em posição aórtica, é o chamado prótese-paciente mismatch, que será abordado com mais detalhes, posteriormente. Preconiza-se realizar um eco basal, quando o paciente estiver com suas condições hemodinâmicas restabelecidas, cerca de 30 a 60 dias após a cirurgia de implante da prótese, o qual servirá como referência para exames futuros 41 (Tabela 5). Fluxo anterógrado Modificado de Rosenhek R et al. 43 cionantes de diferentes tamanhos e os modelos em posição aórtica e mitral, obtidos a partir de várias publicações 43. Como era de se esperar, as valvas de maior diâmetro têm velocidades e gradientes menores. Nas próteses aórticas, alguns modelos pequenos geram gradientes pressóricos com valores considerados como estenose em valvas nativas. Em posição mitral, os gradientes são menores, pois geralmente o anel nativo permite implantar valvas maiores e, também, porque os fluxos entre o AE e VE são de baixa velocidade e pressão. Os valores encontrados nas Tabelas 3 e 4 são estipulados como normais e não consideram possíveis alterações hemodinâmicas dependentes da frequência cardíaca, função ventricular, variações volêmicas e da viscosidade sanguínea, fatores que, entre outros, poderão variar os padrões e velocidades dos fluxos transprotéticos. 64 Próteses biológicas Nas válvulas biológicas, o padrão normal do fluxo anterógrado é central e relativamente laminar 45 (Figura 7A). Quando o fluxo é direcionado muito anteriormente, fato comum nas biopróteses mitrais (Figura 7B), pode formar ângulo próximo a 0 com o feixe do Doppler, permitindo registrar o fluxo diastólico transprotético mesmo pelo corte paraesternal longitudinal 5,46. Próteses Mecânicas Próteses de mono disco: o disco abre entre 60 a 80 graus em relação ao anel, formando dois orifícios excêntricos semicirculares. Nas próteses mitrais, o fluxo orienta-se anteriormente, sobre o septo interventricular (Figura 7D). A abertura não perpendicular do disco causa turbulência e restrição ao fluxo sanguíneo anterógrado, podendo gerar fluxos de velocidade elevada, principalmente, em próteses pequenas 41. O registro ao Doppler pulsátil ou contínuo evidencia o ruído de abertura e fechamento

8 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas Tabela 5: Avaliação ecocardiográfica evolutiva recomendada em portadores de próteses valvares cardíacas - Pós-op recente Qualquer tipo de prótese Estudo basal em todos pacientes - Avaliação tardia Biopróteses Clinicamente normal A cada 2 anos nos primeiros 6 anos, anualmente dos 6 aos 10 anos, e depois a cada 6 meses. Paciente-prótese mismatch Insuficiência renal crônica Próteses Mecânicas Clinicamente normal Patiente-prótese mismatch Anualmente Anualmente A cada 2 ou 3 ano Anualmente Figura 8: Próteses de duplo hemisfério Figura 9: Fluxo anterógrado em próteses aórticas Modificado de: Yoganathan et al. 41 Figura 7: Fluxos nas próteses normofuncionantes do disco, que corresponde aos cliks de abertura e fechamento da ausculta cardíaca (Figura 7C). As velocidades dos fluxos transprotéticos são semelhantes, em ambos os orifícios, e devemos registrar o que estiver mais alinhado com o feixe do Doppler. Próteses de duplo hemidisco: os dois discos abrem-se em torno de 85 graus, formando três orifícios, sendo os dois externos maiores do que o central (Figura 8A). Essa disposição dos dois hemidiscos causa pouca restrição ao fluxo, tornando essas valvas menos restritivas e causando pouca turbulência ao fluxo 47,48 (Figura 8B). Desse modo, o fluxo é paralelo ao anel e, quando em posição mitral, é direcionado para o centro do VE, ao contrário das demais próteses. Os fluxos dos orifícios laterais são laminares enquanto que o central é ligeiramente turbulento e de maior velocidade. Nas próteses aórticas, mecânicas ou biológicas, utilizamos o Doppler contínuo a partir do corte apical 5-câmaras ou paraesternal direito para registrar o fluxo anterógrado (Figura 9) Fluxos retrógrados As próteses cardíacas apresentam, quase que invariavelmente, graus pequenos de fluxos retrógrados, chamados refluxos fisiológicos. Praticamente todas as valvas mecânicas e em torno de 30% a 50% das biológicas têm refluxos fisiológicos 9,41. O Doppler em cores tem maior sensibilidade para detectar esses pequenos refluxos, sendo que, em posição mitral, o ETE é muito mais sensível do que o ETT. 9,49 Ocorre que, no ETT, a sombra acústica no AE impede a visibilização dos pequenos refluxos. Cada tipo de valva apresenta refluxos fisiológicos característicos (Figura 10). Assim, as valvas biológicas, geralmente, refluem no ponto de coaptação central dos fol- Figura 10: Refluxos fisiológicos 65

9 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 hetos, podendo também ocorrer ao longo de sua junção. As valvas mecânicas de monodisco refluem em volta do anel, decorrente de mínima folga existente entre o anel e o disco 50. As próteses de duplo hemidisco, além do refluxo citado, apresentam incompetências fisiológicas centrais, ao longo da linha de coaptação dos dois hemidiscos e nos pontos de suas sustentações no anel 51. Na maioria das vezes, o ETE pode identificar os diferentes tipos de próteses mitras pelas características dos seus refluxos fisiológicos. Eles ocorrem sempre dentro da valva, entre o anel e o disco, ou na coaptação dos folhetos das biopróteses, são de baixa velocidade, pouco turbulentos e geralmente formam jatos menores do que 2cm (Tabela 6). No caso das próteses aórticas, como não ocorre sombra na VSVE, os refluxos fisiológicos podem ser registrados pelo ETT no corte apical 5 câmaras (Figura 10 D). Tabela 6: Principais características dos refluxos protéticos normais (fisiológicos): Avaliação hemodinâmica das disfunções das próteses Avaliação das lesões estenóticas Cálculo dos gradientes pressóricos: Figura 11: Fluxos das lesões estenóticas o fluxo anterógrado deve ser registrado de preferência com o Doppler contínuo, orientado pelo Doppler em cores, na tentativa de obter o fluxo mais paralelo 66 Sempre protéticos (nunca periprotéticos). Pouca turbulência. Baixa velocidade. Geralmente não atingem mais do que 2 cm dentro da cavidade. Obedecem as características estruturais das válvulas: - Mecânicas: Mono-disco: Refluem ao redor do anel, na região de fechamento do disco. Duplo hemi-disco: Refluem ao redor do anel, na região de fechamento e na linha central de junção dos dois hemi-discos. Biológicas: Podem refluir em qualquer ponto das bordas de fechamento dos três folhetos. possível, evitando ângulos muito acentuados que possam subestimar as velocidades e consequentemente os gradientes pressóricos. Os gradientes máximo e médio podem ser estimados tanto nas próteses mitrais como aórticas. Nas próteses aórticas, o registro sempre deve ser feito com o Doppler contínuo, utilizando os cortes apical 5-câmaras ou paraesternal direito (Figura 11A). As próteses mitrais biológicas e mecânicas de monodisco, como já mencionado, apresentam fluxos dirigidos anteromedialmente, sendo que, nos casos em que o fluxo é muito anteriorizado, sobre a VSVE, é preferível registrá-lo por meio do corte paraesternal longitudinal ou mais baixo (entre o paraesternal longitudinal e o apical longitudinal). Ao realizar-se o registro pelo corte apical de quatro câmaras, deve-se procurar alinhar, o mais paralelamente possível, o Doppler contínuo ou pulsátil com o fluxo diastólico protético (Figura 11B). Nas próteses de monodisco, que têm dois fluxos, a preferência é registrar o que estiver mais paralelo ao feixe do Doppler, o que geralmente ocorre com o fluxo do orifício próximo à parede lateral do VE Os gradientes Maximo e Médio podem ser estimados a partir da equação de Bernoulli simplificada: P= 4,V 2 pressóricos 53, sendo que V representa a velocidade obtida na aorta ascendente, nos casos de próteses aórticas ou na câmara de entrada do VE, nos casos de próteses mitrais. Essa fórmula simplificada considera que a velocidade do fluxo pré-valvar é menor do que 1m/s. Quando a velocidade pré-valvar é > 1m/s, é necessário aplicar a fórmula completa de Bernoulli, P= 4 (V2 2 V1 2 ), evitando subestimar o gradiente. Isso pode ocorrer nas próteses aórticas com refluxo significativo, hipertrofia na VSVE, ou

10 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas estados hipercinéticos, por exemplo. Nesses casos, a velocidade na VSVE (V1) deverá ser subtraída da velocidade na aorta ascendente (V2). Clinicamente, deve-se dar mais valor ao gradiente médio do que ao gradiente máximo, pois as próteses podem ter velocidades instantâneas maiores no momento da abertura valvar, diminuindo rapidamente durante o restante do ciclo cardíaco, mantendo um gradiente médio normal 54. Nas próteses de duplo hemidisco em posição mitral, a diferença de velocidade do fluxo, entre os orifícios laterais e central, é muito pequena e não altera significativamente o gradiente AE/VE. Importante lembrar que aumentos ou reduções dos fluxos transvalvares podem, respectivamente, aumentar ou diminuir os gradientes pressóricos das próteses. Sendo assim, situações como anemia, gravidez, febre e outras síndromes hipercinéticas podem gerar aumentos significativos dos gradientes sem significar estenose. Inversamente, a disfunção sistólica importante do VE pode causar redução dos gradientes, principalmente em próteses aórticas 55. Cálculo da área efetiva das próteses valvares Não é possível quantificar a área anatômica das próteses mecânicas ou biológicas por meio da planimetria pelo ETT ou mesmo pelo ETE. Deve-se utilizar o Doppler e estimar a área efetiva pelo Pressure Half Time (PHT) ou equação de continuidade 53,56. Próteses aórticas: para estimativa da área efetiva das próteses aórticas, utiliza-se a Equação de Continuidade: AprtAo = (AVSVE. IVVSVE) / IVprtAo, onde AprtAo = área efetiva da prótese aórtica, AVS- VE = área da VSVE, IVVSVE = integral da velocidade na VSVE e IVprtAo = integral da velocidade do fluxo da prótese, registrado na aorta ascendente. A medida do diâmetro (D) da VSVE deve ser feita pelo corte paraesternal longitudinal em sístole, entre a face ventricular do septo até o folheto anterior mitral, imediatamente abaixo do anel aórtico. A AVSVE será então: π (D/2)². É importante usar a medida do diâmetro da VSVE, obtida pelo corte paraesternal, e não utilizar o diâmetro do anel da prótese, fornecida pelo fabricante, pois esta se refere ao anel externo da prótese e não ao anel que corresponde o orifício efetivo. O fluxo na VSVE deve ser obtido com o Doppler pulsado, próximo à prótese aórtica, antes da região de aceleração, imediatamente abaixo da válvula. O fluxo transvalvar aórtico deve ser obtido com o Doppler contínuo, utilizando-se o apical de 5-câmaras ou paraesternal direito, aquele que registrar a maior velocidade. Índice de Velocidade do Doppler (IVD): Outra forma de estimar possíveis estenoses das próteses aórticas é pelo cálculo do índice que correlaciona o pico da velocidade entre o fluxo subvalvar (VSVE) e o pico da velocidade do fluxo, por meio da prótese (aorta ascendente): IVD = VVSVE / Vprt 57. Este índice é muito simples de ser calculado, pois necessita apenas medir, com o Doppler, as velocidades máximas na VSVE e na aorta ascendente. Quanto maior o grau de estenose da prótese, maior a velocidade do jato pós-estenótico, mantendo inalterada a velocidade na VSVE. Este valor é próximo a 01 nos casos de valvas nativas sem estenose aórtica ou subaórtica. Quanto maior o grau de estenose da prótese aórtica, menor será o IVD. Sabendo que as próteses aórticas são normalmente restritivas, considera-se normal o valor entre 0,35 a 0,50, enquanto que para valvas nativas, o valor normal varia entre 0,75 a 0, Próteses mitrais: A estimativa da área das próteses mitrais pode ser feita do mesmo modo que nas valvas nativas. A maneira mais prática é pelo PHT. Embora este método tenha sido inicialmente descrito para valvas nativas 53, ele é um método que pode ser útil para diferenciar uma prótese normal de uma estenótica, e tem sido usado para estimativa da área efetiva das próteses mitrais e tricúspides 59. Do mesmo modo que nas valvas nativas, a fibrilação atrial é fator limitante para estimativa adequada da área dessas próteses. Nesses casos, deveremos fazer uma média entre cinco registros ou, nos casos de alta frequência ventricular, é aconselhável repetir o exame após controle da frequência cardíaca. O cálculo da área de uma prótese mitral também poderá ser realizado por meio da Equação de Continuidade, desde que não exista insuficiência mitral significativa 60. Nos casos de insuficiência aórtica maior do que leve, deve-se utilizar a área e o fluxo da 67

11 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 via de saída do VD, em vez da VSVE 61. A vantagem da equação de continuidade para estimar a área das próteses mitrais é que ela é independente do gradiente transvalvar e da complacência ventricular, sendo, no entanto, mais trabalhosa que o PHT. Avaliação das lesões regurgitantes 68 Assim como nas lesões estenóticas, os mesmos métodos das valvas nativas são usados para avaliar os refluxos das próteses 62,63. No entanto, as dificuldades técnicas são maiores, principalmente nas próteses mecânicas, nas quais a sombra acústica e as reverberações podem dificultar a localização e quantificação dos jatos regurgitantes. O ETE está indicado nos pacientes, com suspeita de incompetência das próteses em posição mitral, na qual a sombra acústica prejudica a visibilização do AE. Na avaliação dos refluxos das próteses mecânicas aórticas, no entanto, o ETE é limitado 64,65. Os refluxos patológicos podem cursar, com sinais indiretos, como aumento da pressão arterial pulmonar, sobrecarga de volume do VE e aumento da velocidade do fluxo anterógrado da prótese mitral. Na suspeita de lesões regurgitantes, a ausculta cardíaca cuidadosa é importante, na procura de sopros de refluxo aórtico ou mitral, fato que alertará para a possibilidade de lesões patológicas, uma vez que os refluxos fisiológicos são inaudíveis com o estetoscópio 15. Próteses aórticas: As incompetências das próteses aórticas, normalmente podem ser detectados e quantificados pelo ETT. Isso porque a VSVE está livre da sombra acústica e das reverberações, tanto pelo corte paraesternal longitudinal como apical de 5-câmaras. Ao identificar-se um pequeno jato regurgitante com o Doppler em cores, deve-se pensar na possibilidade de refluxo fisiológico (Figura 10D). Uma vez que os refluxos fisiológicos podem ser múltiplos, centrais ou próximos do anel, devemos tomar cuidado para não confundi-los com pequenos refluxos periprotéticos aórticos. Embora em alguns casos permaneça a dúvida mesmo para ecocardiografistas experientes, como esses refluxos pequenos não têm repercussão hemodinâmica ou clínica, podem ser acompanhados evolutivamente. Os refluxos patológicos das próteses aórticas podem ser quantificados, utilizando-se os mesmos critérios empregados nas valvas aórticas nativas (Figura 12). Com o Doppler colorido, deve-se tentar identificar a origem do refluxo, se protético ou periprotético, avaliar a área ocupada pelo jato na VSVE e até onde ele se estende no VE. Importante enfatizar que as limitações podem ser ainda maiores nos casos das válvulas mecânicas, pois, muitas vezes, o refluxo é muito turbulento, preenchendo completamente a VSVE, mesmo sem ser de grau importante. Pode-se também estimar o grau do refluxo analisando a intensidade do registro pelo Doppler contínuo. Quanto mais intenso o sinal, maior o grau do refluxo. Ainda com o Doppler contínuo, deve-se medir a desaceleração e o PHT do jato regurgitante, considerando-se os mesmos valores utilizados para quantificar a insuficiência aórtica em valvas nativas. É possível também estimar o grau da insuficiência aórtica pelo registro do fluxo na aorta descendente e abdominal, com o Doppler pulsado, na procura de fluxos reversos. Embora o ETE tenha limitações na quantificação dos refluxos aórticos, ele poderá diferenciar se o jato origina-se no interior (protético) ou fora (periprotético) do anel da prótese. A região posterior do anel mitroaórtico é melhor visualizada com o ETE, enquanto que o anel aórtico anterior pode ficar escondido pela sombra da própria prótese, principalmente, quando for mecânica (Figura 12D). Essa dificuldade aumenta no caso de pacientes com dupla prótese mecânica, uma vez que a sombra da prótese mitral incidirá sobre a prótese aórtica e VSVE. Próteses Mitrais: insuficiência mitral pode ser Figura 12: Fluxos nas próteses normofuncionantes

12 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas detectada com relativa facilidade pelo ETT, em portadores de próteses biológicas. Já nas próteses mecânicas, a sombra acústica no AE limita significativamente seu registro. A quantificação dos refluxos patológicos pode ser feita do mesmo modo que nas valvas nativas. As insuficiências fisiológicas como são pequenas e nem sempre são identificadas pelo Doppler em cores. Os refluxos patológicos podem ser protéticos ou periprotéticos (Figura 13). Figura 13: Fluxos nas próteses normofuncionantes Cuidadosa avaliação pelos cortes apicais poderá diferenciá-los. Os periprotéticos estarão por fora da valva, entre o anel da prótese e o anel nativo. Em alguns casos, poderemos ficar em dúvida, pois jatos protéticos excêntricos poderão parecer que estão originando-se fora da valva É necessária cuidadosa avaliação das bordas do anel valvar com o Doppler em cores, pois pequenos refluxos protéticos ou periprotéticos podem ficar escondidos pela sombra do anel da prótese. A intensidade do sinal do Doppler pode ser usada para estimar o grau do refluxo mitral: quanto mais intenso o registro, mais importante deve ser o refluxo, sendo que os de maior gravidade apresentam sinal próximo ou igual ao fluxo anterógrado 69,70. O fluxo anterógrado das próteses também deve ser considerado quando existe refluxo mitral. Quando o refluxo é importante, o fluxo anterógrado aumenta sua velocidade, sendo tanto maior quanto mais importante for a insuficiência. Fluxos anterógrados com onda E mitral maior do que de 2m/s são compatíveis com refluxo mitral importante 70,71. Devemos lembrar que os estados hipercinéticos também podem aumentar a ve- locidade do fluxo anterógrado das próteses mitrais normofuncionantes. Como o Doppler contínuo tem capacidade de registrar fluxos mesmo através da sombra acústica, deve ser utilizado pelos cortes apicais, fazendo cautelosa varredura no AE, mapeando a face atrial da valva mitral, a procura de jatos regurgitantes de alta velocidade 5 (Figura 13D). Os refluxos fisiológicos não são reconhecidos dessa maneira, pois são de baixa velocidade. Lembramos que a não detecção de insuficiência pelo ETT em próteses mitrais mecânicas não afasta este diagnóstico (baixo valor preditivo negativo). Sempre que houver a suspeita clinica ou pelo ETT, de incompetência mitral com repercussão hemodinâmica, deve-se realizar o ETE. O ETE aumentou muito a acurácia do diagnóstico etiológico e das características do fluxo regurgitante das próteses mitrais 10,64. Os refluxos mitrais poderão ser mais bem avaliados, uma vez que a sombra e reverberação estarão sobre o VE e não sobre o AE (Figura 14). Figura 14: Fluxos nas próteses normofuncionantes Podem-se quantificar as insuficiências de maneira subjetiva com o Doppler em cores, avaliando a espessura, localização, direção e profundidade do jato regurgitante. Quando visibilizável, é possível estimar o grau do refluxo calculando o diâmetro da Vena Contrata 72. Importante lembrar que o Doppler em cores registra velocidade e não volume sanguíneo. Sendo assim, jatos excêntricos que circundam as paredes atriais, embora demonstrem áreas pequenas, podem apresentar grandes volumes de sangue, fenômeno conhecido como efeito coanda 73. Com o ETE, orifícios periprotéticos de regurgitação serão mais facilmente detectados e podem mostrar fluxos retrógrados e anterógrados nesses orifícios. A quantificação da IM também pode ser realizada pelo registro dos fluxos nas veias pulmonares, do mesmo 69

13 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 modo que as valvas nativas 74,75. Deve-se estar atentos para a possibilidade de múltiplos jatos regurgitantes, muitas vezes, podendo ser protéticos e paraprotéticos em um mesmo paciente (Figura 14B). Paciente Prótese-Mismatch Inicialmente descrito por Rahimtoola, em , o termo Patient-Prosthesis Mismatch (PPM) refere-se aos casos de próteses normofuncionantes que apresentam, na fase pós-operatória, gradientes hemodinâmicos muito acima do esperado para aquele modelo e tamanho de valva implantada. Esse fato ocorre devido ao orifício efetivo da prótese ser pequeno em relação à superfície corporal do paciente. Uma prótese pode comportar-se normalmente para um paciente pequeno e sedentário, sendo que esta mesma válvula pode ser restritiva para um indivíduo fisicamente grande e ativo. O PPM é frequente em pacientes com grande superfície corporal, que tinham estenose aórtica com anel nativo calcificado e pequeno, não permitindo implante de próteses grandes 76. Como as próteses são montadas em anéis que são suturados dentro do anel nativo, elas sempre terão área efetiva menor do que a válvula nativa normal. Além disso, dependendo não apenas do tamanho, mas também do modelo da válvula implantada em posição aórtica, elas serão mais ou menos restritivas. É comum encontrarmos gradientes altos em próteses aórticas normofuncionantes (Tabela III). Nesses casos, permanece um gradiente residual pós-operatório acima do esperado, mesmo em repouso, ou com grande aumento durante o esforço. O PPM pode também ser suspeitado quando não ocorrer regressão da hipertrofia do VE, após seis meses da troca valvar aórtica 77. Clinicamente, esses indivíduos podem comportar-se como portadores de estenose aórtica, com sintomas durante o esforço. Em posição mitral, esse fato, normalmente não ocorre devido o anel valvar permitir implante de valvas maiores e, também, a diferença de pressão entre o AE e VE ser pequena. Para considerar o diagnóstico de PPM, é necessário excluir disfunções das próteses que possam estar levando à estenose valvar. As causas possíveis de estenose 70 das próteses aórticas são as disfunções primárias (calcificação dos folhetos nas biológicas e emperramento dos discos nas mecânicas), trombose e Pannus (causas que serão abordadas mais adiante). A maneira mais eficaz de diferenciarmos PPM de disfunção nas próteses aórticas é a realização de ecos evolutivos, uma vez que pacientes com PPM terão comportamentos hemodinâmicos compatíveis já nos ecocardiogramas basais, que devem ser realizados na fase precoce pós-operatória 41. Neste ETT basal, que será mantido como referência, devemos calcular os gradientes máximo e médio e área efetiva da prótese, bem como registrar possíveis refluxos fisiológicos ou patológicos. Também é importante orientar o paciente para guardar o relato cirúrgico, no qual deve constar o tipo e tamanho da prótese implantada. Na suspeita de PPM, pode-se calcular a área da prótese indexada para a superfície corporal do paciente. Assim, no caso de uma prótese aórtica, vamos estimar a sua área efetiva peça equação de continuidade e dividir pela superfície corporal do paciente. Valores acima de 0,85cm²/m² são considerados hemodinamicamente insignificantes; entre 0,85 e 0,65cm²/m² moderado e abaixo de 0,65cm²/ m² como PPM severa Próteses Tricúspides Embora a plastia da valva tricúspide seja relativamente frequente, sua troca por próteses é muito mais rara do que nas valvas esquerdas. Devido às baixas pressões nas cavidades direitas, devem-se implantar próteses biológicas para evitar o tromboembolismo, que é mais frequente nas mecânicas. A velocidade do fluxo diastólico transvalvar depende do tamanho da prótese. Importante lembrar que a velocidade diastólica tricúspide é baixa, e mesmo pequenos aumentos no gradiente entre o átrio direito (AD) e ventrículo direito (VD) podem causar repercussões hemodinâmicas 61. As disfunções das próteses tricúspides podem ser facilmente detectadas pelo ETT. Deve-se utilizar os cortes paraesternal de câmara de entrada do VD e apical 4-câmaras. Nas biopróteses, é relativamente fácil identificar a calcificação ou ruptura dos folhetos, causando estenoses, refluxos ou dupla disfunção. O Doppler em

14 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas cores é importante para detectar e quantificar os refluxos protéticos ou periprotéticos. Nas estenoses, devido às variações respiratórias do fluxo tricúspide, preconiza-se estimar os gradientes e a área valvar pelo PHT, utilizando uma média de 5 ciclos cardíacos, ou solicitar que o paciente faça uma apneia durante o registro pelo Doppler 80. Suspeita-se de estenose da prótese tricúspide quando: velocidade da onda E > 1,7m/s; Gradiente AD/VD médio > 6mmhg e PHT > 230ms. 81,82 (Figura 15A). Figura 15: Próteses Tricúspide e Pulmonar via de saída do VD ou subcostais em crianças 7. Em pacientes com dificuldade de alinhar o Doppler na artéria pulmonar, pelos cortes paraesternais, pode-se utilizar o corte apical cinco câmaras, anteriorizando mais ainda o transdutor, identificando a VSVD e a válvula pulmonar (Figura 15B). Pelo ETE, o melhor corte para visibilizar a valva pulmonar é a 90º, quando ela aparece anteriormente à valva aórtica. Disfunções das próteses valvares Disfunção estrutural primária: É assim considerada a disfunção que envolve primariamente o funcionamento da prótese, prejudicando sua abertura ou fechamento (Tabela 7). Tabela 7: Principais causas de disfunção das Próteses Cardíacas A avaliação do tamanho das câmaras direitas e da Veia Cava Inferior, bem como a função sistólica do VD, deve ser considerada. Embora o ETE esteja indicado como complemento na avaliação anatômica/ estrutural das disfunções das próteses tricúspides, deve-se lembrar que a tricúspide é a mais anterior das válvulas cardíacas e, portanto, a mais distante do transdutor do ETE. Além disso, esses pacientes muitas vezes são portadores de outras próteses em posição aórtica ou mitral, que podem causar sombras acústicas na tricúspide, principalmente se forem mecânicas. Próteses Pulmonares Entre as quatro valvas cardíacas, sem dúvida, a pulmonar é a menos substituída por próteses. Isso porque as lesões pulmonares são mais raras e os procedimentos terapêuticos, como valvoplastia percutânea ou cirurgia reparadora, são mais eficientes. No caso da cirurgia de Ross, a valva pulmonar nativa é retirada para substituir a valva aórtica patológica do próprio paciente, sendo colocada uma bioprótese em posição pulmonar, a qual pode apresentar degeneração e mal funcionamento 32,83. Como em todas as próteses mesmo normofuncionantes, também em posição pulmonar, ela pode ser restritiva, podendo causar aumento da velocidade do fluxo transprotético. A avaliação ecocardiográfica pode ser realizada por cortes paraesternais transversais, de Disfunções Estruturais Primárias: -Válvulas Mecânicas Regurgitação paravalvar Deiscência da prótese Crescimento de tecido (Pannus) Trombose -Válvulas Biológicas Degeneração dos folhetos Calcificação dos folhetos Regurgitação paravalvar Endocardite Infecciosa -Vegetações -Abscesso Paravalvar Estenose Protética -Trombose valvar ou pannus (Mecânicas) -Calcificação ou pannus (Biológicas) Regurgitação Protética -Paravalvar -Transvalvar Complicações Tromboembólicas Embolia sistêmica Trombose Valvar Contraste Espontâneo ( microtrombos ) Anemia Hemolítica Pseudoaneurisma Raiz aórtica Ventrículo esquerdo Fibrosa intervalvar mitro-aórtica Retirado de: Otto CM. 37 As próteses mecânicas atuais raramente apresentam disfunções primárias. Quando ocorrem, são defeitos de design ou desgaste do material da valva, causando refluxos ou estenoses. Essas disfunções ocorriam em modelos antigos, que eventualmente ainda podem estar implantadas em alguns pacientes. Entre elas, as primeiras valvas de Starr-Edwards (bola-gaiola) podiam apresentar um defeito chamado ball variance, uma distorção da bola, causada possivelmente por absorção lipídica. Essa complicação ocorria nas bolas formadas com os primeiros 71

15 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 materiais de Silastic. A ball variance podia levar à formação e embolizações de trombos ou material da bola defeituosa, ou da própria bola, que se soltava da gaiola, ou ainda causar seu emperramento na gaiola 84. Defeitos estruturais em valvas de monodisco ou duplo hemidisco são muito raros. Relatos descrevem vários casos de embolização dos discos dos primeiros modelos comercializáveis das valvas mecânicas de Björk-Shiley, que foram retiradas do mercado 84,85. A atual valva de Björk-Shiley apresenta um design diferente, não existindo relatos de embolização do disco. Também são relatados raros casos de embolizações de outras valvas metálicas de baixo perfil, como Beall, Medtronic-Hall e St. Jude Medical 84,86. Há relatos de disfunção em próteses mecânicas devido à imobilização do disco causada pelo tecido subvalvar mitral, nos casos em que o cirurgião preserva o tecido subvalvar 87,88. Nas próteses biológicas, os defeitos estruturais são mais comuns do que nas mecânicas, estando, na maioria das vezes, relacionados com o tempo do implante. Poderemos ter calcificações dos folhetos com restrição de sua mobilidade ou ruptura das cúspides. A degeneração das biopróteses, em média, progride lentamente até o sexto ano, aumentado rapidamente depois, devido à degeneração tecidual com fragmentação do colágeno, erosão e calcificação dos folhetos 59,89 (Figura 16). Figura 16: Disfunção primária das próteses cardíacas Quando implantadas em pacientes abaixo de 35 anos, a degeneração pode ser mais acentuada antes dos seis anos de implante 90. A possibilidade de ruptura dos folhetos aumenta com a idade da valva e geralmente ocorre adjacente à região de uma calcificação, embora possa ocorrer precocemente devi- 72 do a um estresse estrutural 91. A ruptura dos folhetos é mais frequente em posição mitral do que aórtica 92. A incidência de disfunção varia entre 20% a 30% nas biopróteses implantadas até 10 anos e, em mais de 50% com 15 anos, podendo ser mais precoce, caso implantada em indivíduos com menos que 35 anos de idade 93. Em 90% dos pacientes acima de 70 anos, no entanto, são relatadas ausências de retrocas em valvas com até 15 anos de implante. Isso pode ser devido à redução da velocidade de degeneração nos idosos, ou maior taxa de óbitos não relacionados às próteses nesse grupo de pacientes 84,94. Nos casos de ruptura de bioprótese mitral, um ou mais folhetos rotos se projetam na sístole em direção ao AE (Figura 17). O refluxo valvar geralmente é grave, podendo ser excêntrico, direcionado em oposição ao folheto roto. Figura 17: Disfunção primária das próteses cardíacas Trombose das próteses valvares. As complicações de tromboembolismo são as mais frequentes causas de morbidade em pacientes portadores de próteses cardíacas. A incidência estimada de eventos clínicos varia entre 0,6% a 2,3% por paciente/ ano Essas complicações vão desde trombose aguda da prótese até eventos embólicos centrais ou periféricos. Existem fatores associados que aumentam o risco de tromboembolismo, como fibrilação atrial, dilatação do AE, aumento e/ou disfunção sistólica do VE e anticoagulação inadequada. Trombose da prótese pode levar à estenose ou regurgitação valvar. A instalação do quadro clínico pode ser lenta, se o trombo cresce lentamente, ou aguda, caso ocorra obliteração do disco valvar. O ETT está indicado quando existe suspeita clínica de trombose protética ou de fenômenos embólicos. O ETE tem grande sensibilidade e acurácia diagnóstica para detectar trombose das próteses e para avaliar a eficácia terapêutica, principalmente nas válvulas mitrais, uma vez que os trombos frequentemente se instalam na face atrial da prótese e do anel valvar,

16 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas podendo projetar-se para o interior do anel na diástole (Figura 18A). Figura 18: Trombose das próteses Tabela 8: Principais indicações do ETE nas próteses valvares cardíacas Estenoses Suspeita de trombose ou tromboembolismo. Avaliação evolutiva pós-terapia para trombose valvar. Avaliação da causa da estenose não diagnosticada pelo ETT. Regurgitações Todas as próteses mitrais. Próteses aórticas com ETT inconclusivo. Conduítes aórticos valvados para avaliação da aorta proximal. Evento Tromboembólico ETT não conclusivo Endocardite Suspeita de endocardite estudo inicial Ausência de melhora com terapêutica estudo evolutivo Nos casos de a trombose causar estenose significativa da prótese, é comum a presença de estase sanguínea e/ou trombos organizados no AE e apêndice atrial esquerdo (AAE). As tromboses agudas, causando oclusão total da prótese, podem ocorrer nas próteses de monodisco. Nas de duplo hemidisco, poderemos ter trombose e oclusão de apenas um dos hemidiscos, enquanto o outro mantém a mobilidade, permitindo o enchimento do VE (Figura 18B). A não visibilização de trombos mesmo ao ETE, não permite afastar tromboembolismo quando existe suspeita clínica. Lembramos que a diferenciação entre trombos pedunculados e vegetações nem sempre é possível, sendo importante a correlação clínica 15,103. Na Tabela 8 estão listadas as principais indicações do ETE em pacientes com próteses valvares. Strands Foram observadas, durante ETE, imagens filiformes aderidas às próteses e descritas como fibrin strands (franjas de fibrina) 104. São estruturas formadas por finos filamentos que podem medir vários milímetros de comprimento e apresentam mobilidade independentemente da prótese. Podem ser encontradas nos componentes móveis ou região perianular das próteses biológicas ou mecânicas normofuncionantes. Independem do tempo do implante, tendo sido visibilizados mesmo 2 horas após troca valvar. Há relatos de associações de strands Retirado de: Herrera CJ et al. 73 com maior incidência de eventos embólicos 105,106. Existem dúvidas ainda quanto à sua composição histológica, existindo relatados de fibrina, colágeno, trombos e mesmo composição heterogenia 107,108. O fato de se formarem strands, mesmo em pacientes anticoagulados, sugere que eles não são compostos apenas de trombos. Por outro lado, em nossa experiência, em vários casos nos quais encontramos strands nas próteses biológicas de pacientes não anticoagulados, eles desapareceram após a introdução do medicamento. Embora a literatura relate a possibilidade de diferenciar os strands de trombos e vegetações, devido ao seu tamanho e mobilidade caótica, o diagnóstico diferencial deve estar sempre embasado na correlação clínica 14. A visibilização de strands pelo ETT em próteses mecânicas é pouco frequente. Isso é explicável pela sombra acústica e reverberações que prejudicam a sua visibilização. Nas biopróteses, no entanto, é possível visibilizá-los pelo ETT (Figura 19A). A maior sensibilidade do ETE permite detectar strands em ambos os tipos de próteses 109 (Figura Figura 19: Strands 73

17 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3): B). Embora a literatura relate presença de strands em próteses mitrais e aórticas 104, a incidência é muito maior em posição mitral. Talvez isso ocorra em razão de a menor velocidade do fluxo, através da prótese mitral, permitir maior formação de strands, e, também, devido ao ETE proporcionar melhor visibilização da face atrial das próteses mitrais do que a face ventricular das próteses aórticas. Endocardite infecciosa A incidência de endocardite infecciosa (EI) em próteses valvares é muito maior do que em valvas nativas, sendo o risco estimado entre 0,5% a 1% ao ano, mesmo com adequada profilaxia Parece não existir diferenças significativas quanto à incidência em próteses valvas biológicas ou mecânicas 113. Na suspeita clínica de EI, em próteses valvares, deve-se sempre considerar a realização do ETE 114. Nas biopróteses, tanto em posição aórtica como mitral, geralmente as vegetações são identificadas pelo ETT (massas de ecos móveis, pedunculadas e presas aos folhetos), na dependência do seu tamanho e da janela acústica do paciente. Vegetações maiores do que 10mm têm maior incidência de complicações emboligênicas 115,116. Nas biopróteses, geralmente ocorre destruição dos folhetos com consequente refluxo valvar (Figura 20A). Nas próteses valvas mecânicas, são frequentes vegetações em volta do anel, podendo interferir no componente móvel causando refluxo e/ou estenose. Nas próteses mecânicas mitrais, devido à sombra e reverberações, é raro identificarmos as vegetações com o ETT, estando sempre indicado o ETE (Figura 20B). Figura 20: Endocardite 74 dendo causar abscessos anulares, abscessos septais, pericardite, trajetos fistulosos e deiscência da prótese, com regurgitação valvar de importante repercussão hemodinâmica. O ETE define melhor os abscessos perianulares, que se apresentam como massas ecolucentes, localizadas junto ao anel da prótese, sendo mais frequentes na junção do anel mitralaórtico 115,116. Uma região mais espessa com ecos mais densos na região perianular, sem formação cística, pode representar a fase inicial ainda não abscedada dessa complicação (Figura 21A). Devido à fragilida- Figura 21: Complicações da endocardite As complicações causadas pela EI são frequentes. As infecções das valvas mecânicas frequentemente se estendem além do anel da prótese, para o tecido perianular e para a fibrosa intervalvar mitroaórtica, pode da região fibrosa, esses pacientes podem apresentar deiscência de sutura e refluxo perianular. Outra complicação não rara é o envolvimento de mais de uma valva no processo infeccioso Importante enfatizar que ao ecocardiograma, muitas vezes é impossível diferenciar trombos de vegetações, sendo a correlação clínica fundamental para fechar o diagnóstico. Pseudoaneurismas O pseudoaneurisma da fibrosa mitroaórtica é uma complicação rara após implante protético. Ocorre uma fragilidade e dilatação do tecido fibroso que forma a junção entre o anel mitral anterior e o anel aórtico posterior. Os achados, nesses casos, são de uma formação sacular entre a aorta e o AE, que se comunica com o VE 120,121 (Figura 21B). A causa mais frequente que leva à formação desses pseudoaneurismas é a EI pós-implante de próteses esquerdas, podendo também ocorrer espontaneamente, sem causa infecciosa. Raramente esses pseudoaneurismas rompem-se, causando refluxo ou derrame pericárdico 120,122. Deiscência da prótese Deiscência das próteses geralmente é devido à soltura de um ou mais pontos na região de fixação

18 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas do anel. A causa pode ser infecciosa, técnica cirúrgica inadequada ou fragilidade do tecido do paciente 88. Quando ocorre ruptura de vários pontos, a valva pode desprender-se parcialmente do anel, apresentando um movimento pendular, característico das deiscências, e pode ser diagnosticado pelo ecocardiograma, tanto em posição aórtica como mitral (Figura 22). Nesses casos, ocorrem refluxos perivalvares importantes. Como já relatado, a EI pode envolver o anel, principalmente, nas próteses valvas mecânicas, causando dissecções ou abscessos perianulares, que também podem levar à deiscência protética. Figura 22: Deiscência de prótese mitral Pannus O crescimento de tecido fibroso, em volta e no interior do anel da prótese, interferindo na mobilidade do seu componente móvel, é conhecido como pannus formation Devido ao crescimento do tecido fibroso ser lento, essa complicação é tardia, raramente acontecendo antes de seis meses pós-implante. Acomete principalmente as próteses mecânicas, tanto em posição mitral como aórtica, podendo causar estenose, insuficiência ou dupla disfunção. O diagnóstico diferencial deve ser feito com trombose da prótese. Conforme Baterseas et al. 126 demonstraram, a disfunção da prótese por trombose ocorre com menor tempo de implante, início mais recente dos sintomas até o diagnóstico e pior controle da anticoagulação em relação aos pacientes que tiveram o pannus como causa da disfunção protética. A visibilização do pannus pelo ecocardiograma é difícil, pois está no interior do anel e não é móvel 126. Como a formação do pannus é lenta, a redução progressiva da mobilidade da prótese poderá ser detectada pelo aumento do gradiente valvar durante ETT evolutivos de rotina, mesmo antes de surgirem sintomas. A trombose, por sua vez, geralmente é aguda e pode estar associada a fenômenos embólicos. Atualmente, o anel das próteses mecânicas apresenta bordas mais altas, dificultando o crescimento de tecido fibroso para seu interior. Hemólise Hemólise decorre da destruição mecânica das hemácias por trauma. Graus leves de hemólise podem estar presentes em 50% a 95% de pacientes portadores de próteses valvas mecânicas normofuncionantes. Graus maiores que causem anemia, raramente, ocorrem e geralmente estão associados a refluxos das próteses 127,128. As biopróteses normais parecem não causar hemólise, enquanto que as próteses de duplo hemidisco apresentam uma incidência muito baixa. No entanto, graus importantes de hemólise podem ocorrer com refluxos centrais ou perivalvares, ou com estenoses importantes, devido à rápida aceleração e desaceleração do fluxo sanguíneo 129. Não parece existir correlação do grau de refluxo periprotético com o surgimento de hemólise, podendo existir mesmo na presença de refluxos leves. Desse modo, a confirmação clínica e laboratorial de hemólise na avaliação evolutiva de uma prótese até então normofuncionante deve levantar suspeita de disfunção, estando indicado realizar ETT e mesmo o ETE para afastar, principalmente, incompetência perianular em próteses mitrais. Implantes percutâneos de próteses cardíacas Recentes avanços tecnológicos e desenvolvimento de materiais autoexpansíveis e com memória permitiram o desenvolvimento de estruturas protéticas, que podem ser implantadas no coração por via percutânea ou transapical. Essas próteses têm hoje um papel importante no tratamento, principalmente, de pacientes valvulopatas idosos e que, por vários motivos, têm alto risco para correção valvar cirúrgica. Implante percutâneo da protese Válvula aórtica A troca valvar aórtica percutânea, realizada pela primeira vez em 2.002, por Alan Cribier et al. 130, foi desenvolvida para atender aos pacientes consi- 75

19 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 derados inoperáveis, que hoje representam um terço dos portadores de estenose aórtica grave. Existem atualmente duas técnicas de implantação valvar transcateter: a prótese Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences AS, Irvine, Califórnia), implantada por meio de expansão por balão e a prótese CoreValve- Revalving (CoreValve Inc., Irvine, Califórnia) que possui um mecanismo de expansão própria. A CoreValve foi implantada pela primeira vez em Ela é feita com três folhetos de pericárdio porcino montados dentro de um stent autoexpansível de Nitinol e que mede 5cm de comprimento (Figura 23). Como o material é retrátil, que a aorta ascendente seja menor do que 44mm e a distância do seio coronariano ao anel valar seja maior de 14mm. Esse procedimento já é realizado com bons resultados, inclusive, em alguns centros cardiológicos no Brasil A Figura 24 mostra o ETT de uma paciente com estenose aórtica pré e pós-implante percutâneo com CoreValve. Figura 24: ETT pré e pós Core Valve Figura 23: CoreValve pode ser colocada dentro de um cateter (bainha 16F 6mm). O procedimento é realizado dentro da sala de Hemodinâmica. O cateter com a prótese é introduzido, via retrógrada, pela artéria femoral e, quando a prótese é liberada de dentro do cateter, ela se posiciona no anel aórtico e volta a sua forma inicial, uma vez que o Nitinol tem memória. A parte inferior (proximal) tem menor diâmetro e grande força radial, afastando os folhetos calcificados da valva aórtica nativa e permitindo fixar adequadamente a prótese na VSVE. A parte média é onde se encontram suturados os folhetos e a parte superior (distal) que é de maior diâmetro, expande-se para fixação na aorta ascendente. A malha do stent é suficientemente aberta para permitir o acesso de catéteres aos óstios coronarianos, depois de implantada. A CoreValve é disponibilizada em dois tamanhos: 26mm e 29mm. Para que o paciente possa receber o dispositivo, existem vários critérios, sendo que alguns podem ser avaliados pela ecocardiografia. Para uma válvula de 26mm, por exemplo, é preciso que o anel aórtico nativo possua entre 20-23mm, que o diâmetro na região dos seios de valsava seja maior do que 27mm, 76 A prótese Edwards SAPIENS é confeccionada com três folhetos de pericárdio bovino suturados, dentro de um stent. Esse dispositivo não é autoexpansível e deve ser implantado com um balão expansível. É uma válvula prótese menor, em comparação com a CoreValve, e disponível nos tamanhos 23 e 26mm, requerendo um anel valvar nativo de 18 a 21mm e uma distância entre o anel valvar e ósteo coronariano maior do que 10mm. Essa prótese não requer medidas dos seios de valsava e pode ser implantada, via percutânea retrógrada, pela artéria femoral ou via transapical (Figura 25). Nesse caso, o procedimento é realizado no centro cirúrgico e o cirurgião cardíaco faz uma pequena incisão na região apical do VE, por onde será introduzido o cateter com a prótese. Figura 25: Prótese de Edward Sapiens As possíveis complicações dessas próteses incluem obstrução do seio coronariano, refluxo paravalvar, deslocamento da prótese, trauma da raiz

20 Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas aórtica e, muito raramente, embolização valvar com conversão para cirurgia aberta. A complicação mais frequente é o BAV com necessidade de implantação de marca-passo, principalmente para a CoreValve, sendo a maior parte dos casos decorrente do mal posicionamento e implantação de próteses de tamanho inadequado. O ETT é importante para identificar os critérios de exclusão como, por exemplo, estenose subaórtica, insuficiência mitral grave, HVE severa ou fração de ejeção menor do que 20%. Os pacientes, que não forem excluídos pelo ETT, deverão realizar o TEE. Nessa etapa, vamos afastar trombos atriais e realizar as medidas mais precisas para escolha da prótese a ser implantada, como o diâmetro do anel valvar e largura da aorta ascendente. Figura 26: Valve in Valve Valve-in-valve As próteses biológicas degeneram com o passar dos anos e, eventualmente tornam-se estenóticas ou insuficientes. A retroca, única opção de tratamento até os dias atuais, tem grande morbidade e está contraindicada em alguns pacientes idosos ou em pacientes que já se submeteram a duas ou mais cirurgias cardíacas. Com o desenvolvimento das próteses expansíveis, é possível atualmente implantar um stent valvado, por meio de um cateter dentro de uma prótese biológica que esteja com disfunção. Esse procedimento tem sido chamado de valve-in-valve 135 e pode ser realizado nas próteses biológicas que estejam calcificadas ou rotas, em posição mitral, aórtica (Figura 26), tricúspide ou pulmonar. O procedimento é feito na sala de hemodinâmica, com anestesia geral e com monitoramento pelo ETE. As próteses biológicas estenóticas são dilatadas com um cateter balão, antes do implante do stent. Nos implantes da valve-in-valve em posição mitral ou aórtica, podem ser utilizadas as vias transapical ou percutânea transarterial (via femoral). Para a posição pulmonar, utiliza-se a via percutânea venosa. O único implante de stent em prótese biológica tricúspide, descrito até o momento, foi feito via pequena toracotomia com acesso direto pelo AD 135. Figura 27: Mitral Clip Mitral clip A insuficiência mitral é uma condição clinica progressiva e debilitante, na qual, até pouco tempo, as únicas opções de tratamento definitivo requeriam intervenção cirúrgica. O reparo de válvula mitral transcateter é uma técnica recente que tem chamado a atenção por sua simplicidade de execução e resultados positivos em curto prazo. Existem atualmente dois dispositivos percutâneos para uso no mercado: o MitraClip (Evalve, Inc, Redwood City, Califórnia) e Mobius II (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia). Ambos os dispositivos são baseados na técnica cirúrgica de reparo, desenvolvida pelo Dr. Ottavio Alfieri, em que a borda livre do folheto anterior da válvula mitral é ligada ao folheto posterior, criando um ponto de coaptação permanente e dois orifícios de passagem de sangue. Na técnica transcateter o Clip mitral é introduzido pela veia femoral para o AD, passando para o AE por punção transeptal e chegando ao VE por meio da válvula mitral. O dis- 77

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