Estenose Aórtica : Opções Terapêuticas Atuais e Resultados

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1 Estenose Aórtica : Opções Terapêuticas Atuais e Resultados Prof. Rogério Sarmento-Leite Diretor do Laboratório de Hemodinâmica do IC/FUC Professor de Curso do PPG da FUC Professor Adjunto de Medicina Interna UFCSPA Médico do Serviço de Cardiologia do HMV Diretor Científico da SBHCI sarmentoleite@terra.com.br

2 Potencias Conflitos de Interesses Consultoria e Instrutoria Clínica Medtronic/CoreValve

3 História Natural. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1

4 Brazil: Population Pyramid by Age and Gender > 75 years: 1,421, years: 5,027,000 Life Expectancy: 73,5 years Population: 190,000, w /AS > 75 years: 11,064, w /AS w/ Sx

5 Tratamento da Estenose Aórtica Farmacológico Sintomas EAo Leve Desnecessário EAo Moderada Duvidoso EAo Grave Condicionado

6 Cirurgia é o Tratamento Gold Standard Anestesia geral Esternostomia Aortotomia clamp aórtico Extra-corpóra Cardioplegia Hemoderivados Pós-operatório

7 Substitutos Valvares Atuais Autólogos: Autoenxerto Pulmonar Homólogos: Homoenxertos aórticos, pulmonares Heterólogos: Biopróteses de aorta porcina e de pericárdio bovino, equino ou porcino Mecânicos: Próteses mecânicas de carbono pirolítico

8 Rahimtoola, S H. Valve Prosthesis-patient Mismatch. Circulation 1978; 58:20-24

9 Próteses Mecânicas Prós: Segurança Durabilidade Hemodinâmica Baixo perfil Longo seguimento Contras: Trombogênica Endocardite Crescimento tecido Disfunção não-estrutural Hemólise Ruído

10 Resultados Gerais Mortalidade hospitalar média = 5% Mortalidade hospitalar eletiva = 1% Mecânicas: Deterioração estrutural, 0 a 0,2% por pac/ano Disfunção não-estrutural, 0,2 a 0,5% por pac/ano Tromboembolismo, 1,2 a 2,5% por pac/ano Sangramento, 1,0 a 2,5% por pac/ano Trombo+Sangramento, 4,0 a 4,5% por pac/ano Endocardite, 0,4 a 1,0% por pac/ano STS Guidelines. Ann Thorac Surg2013;95:S1-S66

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12 Biopróteses Prós: Baixa trombogenicidade Silenciosas Menor hemólise Qdo deteriora, lenta Permite TAVI invalve Contras: Deterioração estrutural Perfil alto Hemodinâmica Calcificação no jovem, ins.renal, hiperparat e hipertensos

13 Resultados Gerais Disfunção não-estrutural: Hemólise =~ zero Pertuito paravalvar, 1 a 2% por pac-ano PPM (mismatch), 2 a 10% Tromboembolismo, 0,6 a 2,3% por pac-ano Endocardite, 0,5% por pac-ano STS Guidelines. Ann Thorac Surg2013;95:S1-S66

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15 Próteses Metálicas Vs. Biológicas decade = Life expectancy by age and valve type. is the difference between tissue and mechanical valves in life expectancy. Mortality, Reoperation, and Bleeding Rates at 12 Years, by Patients Age at Valve Implantation Patients Age (years) at Valve Implantation Finding Mortality Mechanical(%) Tissue (%) Reoperation Mechanical (%) Tissue (%) Major bleeding episode Mechanical (%) Tissue (%) Mortality, reoperation or major bleeding episode Mechanical (%) Tissue (%) BIRKMEYER ET AL VALVE TYPE PATIENTS UNDERGOING AVR Ann Thorac Surg 2000;70:

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17 Isolated aortic valve replacement in North America from 1997 to 2006 in 108,687 patients from the STS National Database Changes in risks, valve types, and outcomes Bioprosthetic vs. Mechanical (%) Bioprosthetic Mechanical 40 * 20 *p< vs Year * Brown et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009; 137: 82-90

18 Sobrevida livre de degeneração estrutural da bioprótese Ao Biocor StJude porcina Carpentier-Edwards Pericardial Bioprosthesis Eichinger WB e cols German Heart Center Munich Ann Thorac Surg 2008;86: McClureRS e cols, Brigham and Women s Hospital,Harvard Medical School Ann Thorac Surg 2010;89:

19 Há tipos de biopróteses de maior durabilidade? n=2979 >65anos Período , Mayo, Mass Gen e Brigham Do Pericardial Bioprostheses Improve Outcome of Elderly Patients Undergoing Aortic Valve Replacement? Said SM et al (Mayo, Mass Gen & Brigham) Ann Thorac Surg 2012;93:

20 Existem biopróteses com durabilidade superior?

21 PERCEVA L, Sorin Sutureless Aortic Valves

22 Sutureless Potenciais vantagens Redução de tempos de isquemia, CEC e cirurgia Redução de risco cirúrgico Evitar passar pontos no annulus e amarrar nós Menor risco de dano ao anel e parede aórtica Menor risco de lesão ao feixe de His Menos risco de embolização Maximização do tamanho da prótese Redução de gradiente residual Útil em cirurgia mini-invasiva

23 Classificação de PPM por índice de área do orifício efetivo (EOAi) Diâmetro aórtico se relaciona com a superfície corporal (SC) e com o índice de massa corporal (IMC) Ex.: SC = 1,71 a 1,80m²: Ao = 21,5+-2 mm; SC = 2,01 a 2,10m²: Ao = ,8 mm Para SC = 1,80m²: PPM grave = área < 0,65cm²/m² superfície corporal PPM moderado = área < 0,85cm²/m² superfície corporal *muitos estudos juntam grave + moderado em um grupo, devido ao pequeno número de casos <0,65cm²/m² Grave < 1,17cm² Moderado<1,53m² SPECIAL REPORT SVENSSON ET AL AORTIC VALVE/ASCENDING AORTA MANAGEMENT & QUALITY MEASURES Ann Thorac Surg 2013;95:S1 S66

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25 Aumento do anel?? Aortic Valve and Ascending Aorta Guidelines for Management and Quality Measures Ann Thorac Surg 2013;95:S1 S66

26 Os Pacientes com Patologias Valvares Recebem o Tratamento de Acordo com as Diretrizes Estabelecidas? 31.8% não são submetidos a intervenção, apesar de sintomas classe III/IV (NYHA) 92 hospitais de 25 países 5,001 pacientes. De Abril-Julho, 2001

27 Cenário da Cirurgia Cardíaca no Brasil Mortalidade média de 8%... 12%

28 Cenário da Troca Valvular Aórtica Cirúrgica no Brasil Mortalidade Troca isolada: 9,4% Cir. associada: 20,9% Morbidade Troca isolada: 25,2% Cir. associada: 37,4,9%

29 Valvoplastia Aórtica

30 From: Complications and Outcome of Balloon Aortic Valvuloplasty in High-Risk or Inoperable Patients J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(11): doi: /j.jcin Figure Legend: Kaplan-Meier Survival Curves of Patients Undergoing BAV Kaplan-Meier survival curves of patients undergoing BAV. Red solid line = final AVA >1 cm 2 ; black dashed line = final aortic valve area <1 cm 2 ). AVA = aortic valve area; other abbreviations as in Figures 1 and 2. Date of download: 11/13/2013 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

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33 TAVI: Quando tudo começou França 2002 Porto Alegre, RS- Brasil centro Brasileiro : Hospital Albert Einstein-SP: Janeiro centro Brasileiro: Instituto de Cardiologia do RS: Novembro 2008

34 Sistemas de IPVA Disponíveis no Mercado Bioprótese Aórtica de Edwards-Sapien XT Balão expansível bioprótese de metal inox Valva de pericárdio Bovino Mimetiza uma válvula cirúrgica (18 Fr) Sistema CoreValve Revalving TM Bioprótese auto-expansível de armação de nitinol Valva de pericárdio Suíno Sistema com bainha (18 Fr) 16 Fr! Braile Biomédica Balão expansível bioprótese de inox Implantação exclusiva transapical

35 O que dizem as diretrizes SBC/SBCCV/SBHCI

36 Espectro das Indicações Terapêuticas na EAo Conforme o Risco Cirúgico Baixo ou Médio Alto ou Muito Alto Proibitivo Cirurgia Cirurgia TAVI TAVI??? Avaliação multidisciplinar, uso de escores de risco e grau de fragilidade, considerações econômicas e técnicas!! Útil ou muito útil! Fútil? Uma coisa é morrer de estenose aórtica; a outra é morrer com estenose aórtica!!!!!

37 Transferido para 13 e 14 de março de 2014