Intervenções percutâneas. Tratamento das obstruções da via de saída do Ventrículo Esquerdo

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1 Intervenções percutâneas Tratamento das obstruções da via de saída do Ventrículo Esquerdo Célia Maria C. Silva Declaro que não existe conflito de interesse nesta minha apresentação

2 Estenose Valvar Aórtica 3 6% das cardiopatias congênitas Lofland GK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:10-27 Rhodes La et al. Circulation 1991;84; Kovalchin J et al. Pediatr Cardiol 1997; Parsons MK, et al JACC 1991;18:

3 Estenose Aórtica

4 Estenose aórtica Quadro Clínico Neonatos síndrome de baixo débito disfunção do VE PCA dependente Infância: Usualmente assintomática Achado de sopro Baixa capacidade física, Dor precordial, Síncope

5 Estenose Aórtica - Tratamento valvotomia cirúrgica tratamento de escolha Alta mortalidade 2-20% crianças maiores 10-90% neonatos Tratamento paliativo maioria dos pacientes Messina LM et al J Thorac Cardiovasc Surg 1984, 88:92-96

6 Estenose Aórtica Tratamento Percutâneo Vantagens: Evitar CEC Menor período de internação Desde 1984 valvoplastia aórtica por balão (Labadidi Am J Cardiol 1984; 53: ) Eficácia e segurança - Séries de casos - Estudos multicêntricos raros - Estudos randomizados comparativos (nenhum) VAB Tratamento de escolha para crianças portadoras de EAo valvar que necessitam de intervenção em substituição a valvotomia cirúrgica

7 VAB - Técnica Relação balão/diâmetro AVA 0,8-1 > maior risco de IAO importante < maior risco de reestenose Rao et al Am J Cardio 1989:

8 VAB - Técnica Manobras para maior estabilidade do balão: Balões longos Adenosina EV MP - VD

9 VAB - Resultado Bom resultado - redução do gradiente de pico > 60% Razões para resultados insatisfatórios: Relação balão/anel <0,8 Anel valvar pequeno Fibrocalcificação valvar Idade < 3 meses Rao et al Am J Cardio 1989:

10 VAB - EAO NEONATAL

11 VAB - EAO NEONATAL

12 Estenose Aórtica em Lactente

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14 Indicações VAB Recomendacões AHA Classe I 1.EAo valvar crítica do RN (PCA dependente) ou nas crianças com disfunção sistólica do VE - independente do gradiente (Nível de evidência: B) 2.EAo valvar em criança com gradiente pico 50mmHg (pelo cate) em repouso (Nível de evidência B) 3. EAO valvar com gradiente pico a pico 40mmHg (pelo cate) em repouso, angina ou síncope ou alterações da onda T no ECG de repouso ou no esforço (Nível de Evidência: C)

15 Indicações Recomendacões AHA Classe II b 1.Criança ou adolescente com gradiente pico 40mmHg sem sintomas ou alterações no ECG se paciente desejar engravidar ou participar de esportes competitivos (Nível de evidência C ) 2. Gradiente pico <50mmHg em pacientes assintomáticos quando obtido com o paciente anestesiado, caso o estudo com Doppler do paciente acordado mostre um gradiente médio > 50mmHg (Nível de evidência C)

16 Período: Jan 1994 Fev 2000 População: 320 RNs com EAO crítica Amostra: 110 selecionados para correção biventrucular Cirurgia VAB 28pts 82pts % Grad 41±32% 65±17% p<0,001 Grad residual (média) 36mmHg (10 85) 20mmHg (0-85) p<0,001 IAo imp 3% 18% p0.07

17 i 1 ano 86% 5 anos 67% 12 anos 46% Único fator de risco para reintervenção precoce: gradiente imediato > 30mmHg

18 Estenose Aórtica Valvoplastia aórtica no feto com EAO crítica Via transventricular Racional: prevenir progressão da hipoplasia e melhora função do VE Marshall AC et al J pediatr :

19 VAB fetal J Pediatr 2005;147:535-9

20 Coarctação da aorta Primeira cirurgia 1944 Bons resultados Complicações pós-operatórias agudas Paraplegia (0.5-1%) HAS paradoxal Síndrome pós-coarctectomia Lesão do nervo frênico ou recorrente laríngeo Derrame pleural Presbitero, P et al.

21 Tratamento percutaneo da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Introduzida em 1982 Tratamento de Recoarctação e casos selecionados de CoAo nativa Lock JE et al Circulation, :

22 TIPOS:

23

24 Tratamento da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Resultados: Melhores: CoAo localizada Piores: -CoAo difusa -Hipoplasia de arco -Neonato Riscos: > Lesão de parede aórtica em adultos do que em criança

25 Tratamento da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Indicação: Criancas 6m, adolescentes e adultos Neonatos e crianças < 6m indicada apenas em casos graves com alto risco cirúrgico Resultado desfavorável: Tecido do canal arterial e associação com hipoplasia do arco aórtico Tratamento de escolha: Correção cirúrgica

26 Tratamento endovascular da COAO

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28 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Stent melhorar resultados Stent primário X Aortoplastia por balão Pontos a favor do stent primário: Vantagens: Reduzir o trauma sobre a parede do vaso Conter pequenas dissecções Diminuir a incidência de aneurisma tardio Redução mais significativa do gradiente Menor taxa de HAS no seguimento

29 Tratamento Coarctação da aorta Complicações Cirurgia de emergência <1% dos casos Aneurisma 4% Mal posicionamento do stent -4% Complicações arteriais 3%

30 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Desvantagens Recoarctação efeito recoil Aneurisma _ 5-20% Dissecção aguda

31 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Stent primário X Aortoplastia por balão Pontos a favor do stent primário: Maior risco de mal posicionamento do stent após aortoplastia por balão

32 Recomendações para aortoplastia para COAo/ ReCoAo - AHA Classe I Gradiente transcateter >20mmHg e anatomia favorável, independente da idade (Nível de evidência C ) Gradiente < 20mmHg na presença de grandes colaterais e anatomia favorável, independente da idade, ou quando associado a coração univentricular e disfunção importante do VE (Nível de evidência: C) Classe IIa Pode ser considerada para CoAo nativa como medida paliativa para estabilizar o paciente independente da idade na presença: disfunção severa do VE, baixo débito cardíaco,im importante, doença sistêmica afetada pela condição cardíaca (Nível de evidência: C)

33 Recomendações para aortoplastia para COAo/ ReCoAo - AHA Classe IIb Possível em pacientes entre 4 a 6 meses de idade com gradiente pelo cate > 20mmHg e anatomia favorável Nível de evidência C Possível nos casos de coarctação nativa ou recoarctação em pacientes anatomia complexa da CoAo ou com doenças do tecido conectivo como na Síndrome de Turner, analisado caso a caso Nível de evidência C

34 Recomendações AHA para implante de stent em CoAo nativa e re- CoAo Classe I CoAo recorrente - gradiente pico> 20mmHg com tamanho suficiente para liberação do stent, e que possa ser expandido até o tamanho de adulto ( Nível de evidência B) Classe IIa 1.É razoável considerar o implante do stent que possa ser expandido ao tamanho de adulto como o tto inicial quando: Gradiente pico pelo cate > 20mmHg (Nível de evidência B) Gradiente pico<20mmhg associado a HAS com estreitamento que possa justificar a hipertensão ( Nível evidência C) Segmento longo com gradiente pico > 20mmHg (Nível de Evidência B) 2. CoAo nativa e re- CoAo no insucesso da aortoplastia com balão e que possa ser expandido até o tamanho de adulto (Nível de evidência B)

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36 Tratamento endovascular da COAO

37 Tratamento endovascular da COAO

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41 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Stent Seguimento Efeito do stent sobre o vaso a longo prazo Perda da pulsatilidade - apoptose aneurisma Hiperplasia da íntima significativa pouco provável devido ao alto fluxo e grande diâmetro

42 Aneurisma pós dilatação com balão

43 Resultados Estudos Multicêntricos Recentes aproximadamente 600 pacientes Sucesso com Stent - 98% Complicações Agudas 14% Óbitos - 2 Seguimento: Apenas 27% imagem do arco aórtico 25% anormalidades 9% aneurisma Forbes, TJ et al

44 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Conclusão Aortoplastia por balão representam uma alternativa segura à cirurgia em >s de 1 ano Em caso de recoarctação a aortoplastia por balão pode ser repetida com ou sem a colocação de stent até completar o procedimento (tamanho de adulto ±20mm) Em muitos centros a implantação primária de stent é a técnica de escolha em adolescentes e adultos Há necessidade de seguimento durante toda a vida

45 Cateterismo Intervencionista /Procedimento híbrido para SHVE Pontos importantes a serem considerados: 1. Estabelecer fluxo sistêmico sem obstrução através do PCA (com stent) incluindo Ao asc 2. Proteção do leito pulmonar distal de hipertensão pulmonar e hiperfluxo através de cerclagem bilateral dos ramos pulmonares 3. Descompressão do átrio esquerdo por ampliação da CIA através de atriosseptostomia ou implantação de stent Necessita de observação inter- estágio rigorosa

46 Muito Obrigada...

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