Critérios de Diagnóstico de Estenose Pulmonar

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1 Critérios de Diagnóstico de Estenose Pulmonar João Oliveira Escola Universitária Vasco da Gama Coimbra Departamento de Fisiologia e Cirurgia Cardiotorácica FMUP Porto Hospital Veterinário Clinicão Figueira da Foz

2 Estenose Pulmonar Estenose em qualquer ponto entre o trato de saída VD e as artérias pulmonares principais

3 Estenose Pulmonar Geralmente valvular ( estenose aórtica) Geralmente defeito congénito isolado Possível associação com outras patologias congénitas Muito raramente ICC Dta(excepção: insuf tricusp)

4

5 Comum em cães Entre as 3 cardiopatias congénitas + comuns mais afectados Muito raro em gatos ++ associado a outras cardiopatias congénitas

6 Buchanan, 1987 n = 1000 PDA 27,7% SAS 25,5% PS 20,8%

7 Oliveira et al, 2011 n = 976 PS 32,1% SAS 21,3% PDA 20,9%

8 Baumgartner& Glaus, 2003 n = 158 SAS 31,5% PS 23,3% VSD 14,4%

9 Tidholm, 1997 n = 151 SAS 35,2% PS 20,4% VSD 12,3%

10 Heritabilidade comprovada em Beagles Forma de transmissão poligénica Mas raça pouco predisposta

11 Predisposição em estudos retrospectivos: Bulldog Inglês Boxer Bulldog Francês Mastiff Terriers, Samoiedo, Schnauzer,

12

13 Estenose Pulmonar Pressão Sistólica VD Hipertrofia Concêntrica VD Função SistVD normalizada Débito Cardíaco VD Pressões Pulmonares

14 Quase todos os casos: Alguma forma de malformação da válvula pulmonar

15 Estenose Pulmonar tipo A (ou tipo 1): Fusão dos folhetos valvulares Anel valvular Ø normal Forma de cúpula em sístole ( dome shaped ) Frequente dilatação pós-estenótica Ideal para dilatação valvular por balão

16 Estenose Pulmonar tipo B (ou tipo 2): Cúspides pequenas e pouca mobilidade Possível estenose anel valvular pulmonar Mto frequente braquicéfalos

17 Casos mais raros: Forma subvalvularfixa (anel fibroso ou R2A) Forma subvalvular dinâmica (infundibular- hipertrofia) Forma supravalvular

18 Caso particular Coronária Única R2A: Bulldog e Boxer Coronária anómala circundando a AP Estenose subvalvular próximo da VP Dilatação por balão complicada

19 Coronária Única morfologia R2A:

20

21 Sempre baseado em: Exame Físico Ecocardiografia Doppler

22 EXAME FÍSICO 1º passo do dx ++ Ligeiro a moderado em intensidade Difícil em taquicardia / panting Configuração crescendo-decrescendo Protosistólico ou protomesosistólico Possível clic sistólico sobreposto Tb possível sopro holossistólico dto (tricúsp)

23 EXAME FÍSICO Clic sistólico cúspides rígidas

24 Muitos cães (++ Boxers) sopro sem estenoses Tónus simpático, etc Confirmaçao obrigatória por Ecocardiografia

25 EXAME FÍSICO Outros achados possíveis Associados a ICC Dta(mto raro) Pulsação / distensão jugular Hepatomegália Ascite

26 Estenose Pulmonar ICC Dta??? Geralmente só qdo insuftricúspide significativa Displasia / Estenose Tricúspide

27 ECOCARDIOGRAFIA Única forma de dx clínico definitivo da doença Obrigatórioexame completo modo B, modo M e doppler Obrigatório doppler espectral pulsado e contínuo

28 ECOCARDIOGRAFIA Duas janelas preferenciais: melhor alinhamento doppler varia entre animais Paraesternal direita Paraesternal esquerda cranial

29 ECOCARDIOGRAFIA Achados em Modo B Achados em Doppler Espectral i. Pulsado ii. Contínuo Achados em Doppler Colorido

30 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 1 - Folhetos valvulares com fusão evidente (Tipo A) Diástole Sístole

31 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 1 - Folhetos valvulares com fusão evidente (Tipo A)

32 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 2 Folhetos Valvulares Espessos / hipocinéticos (Tipo B)

33 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 3 Lesão fixa subvalvular(rara; SAS) Hipertrofia infundibular(rara)

34 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 4 Hipertrofia Ventricular Direita

35 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 5 Aplanamento SIV (Pressão VD Pressão VE)

36 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 6 Dilatação pós-estenótica tronco pulmonar Distinguir de dilatações generalizadas (Diro, PDA, HTP)

37 ECOCARDIOGRAFIA Modo B 7 Estenose anel valvular pulmonar Ø Anel Pulmonar : Ø Anel Aórtico = 0,8 a 1,15

38 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 1 Doppler Pulsado (PW) Identifica zona de estenose Perfil espectral proximal: normal

39 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 1 Doppler Pulsado (PW) Identifica zona de estenose Perfil espectral distal: aliasing e/ou alargamento espectral

40 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 2 Doppler Contínuo (CW) Mede velocidade / gradiente através da estenose (proporcionais à gravidade)

41 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 2 Doppler Contínuo (CW) Muito crítico o ângulo de medição!! Paraesternal direito eixo curto modificado OU Paraesternal esquerdo cranial Ideal medir nos dois cortes e aproveitar a medição + elevada

42 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 2 Doppler Contínuo (CW) Na medição por CW doppler, classifica-se a estenose pelo gradiente de pressão estimado: Ligeira <50 mmhg Moderada 50 a 80 mmhg Grave >80 mmhg

43 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Colorido Doppler a Cores Utiliza PW doppler - achados similares Aliasing quando fluxo acelera (zona da estenose) Padrão de mosaico quando fluxo turbulento (tronco pulmonar) Possível insuficiência pulmonar diastólica

44 ECOCARDIOGRAFIA Doppler Colorido

45 Valoração dos sinais ecocardiográficos Geralmente Diagnósticos de PS Sugestivos de PS Vmax > 2,25 m/s Vmax 1,8 2,25 m/s Fusão das cúspides pulmonares com doming sitólico (Dx Tipo A) Cúspides hipoplásicas e/ou espessas, pouca mobilidade (Dx Tipo B) Lesão subvalvular Lesão supravalvular Fluxo turbulento tronco pulmonar Hipertrofia VD Aplanamento SIV Estenose anel valvular Dilatação pós-estenótica Insuf pulmonar / tricúspide Alteração função VD eco

46 Outros métodos de diagnóstico Não necessários para o dx clínico da PS RxTorácico Dilatação Tronco Pulmonar (++ VD) Dilatação Cardíaca Dta( D invertido ) Angiografia Dx definitivo dos casos de anomalia coronária R2A ECG Arritmias secundárias (++ patologia tricuspide associada) Padrão de hipertrofia direita

47 RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO ESTENOSE PULMONAR 1 Auscultação compatível Sopro ejecção base esquerda Classificação: intensidade, configuração, timing

48 RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO CONTINUAÇÃO 2 Realização de ecocardiografia completa Exame Modo B e Modo M;incluir diâmetro anel pulmonar e aórtico Doppler contínuo do TSVD, preferencialmente em duas vistas Pesquisa de patologias congénitas concomitantes (SAS, TF, ASD, TD) Obrigatório registo ECG simultâneo Imagens nítidas e sem artefactos Registo de clips de vídeo para eventual análise posterior Sem contenção química Tricotomia desejável

49 RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO CONTINUAÇÃO 3 Classificar estenose quanto à morfologia Tipo A Fusão de cúspides pulmonares Válvula em forma de cúpula durante a sístole Muito provável dilatação pós-estenótica Tipo B Cúspides hipoplásicas e hipocinéticas Possível hipoplasia do anel pulmonar Rara dilatação pós-estenótica Misto Subvalvular(suspeito R2A) Supravalvular

50 RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO CONTINUAÇÃO 4 Classificar gravidade da estenose PS0 Ausência de Estenose Pulmonar PS1 Estenose Pulmonar Muito Ligeira PS2 Estenose Pulmonar Ligeira PS3 Estenose Pulmonar Moderada PS4 Estenose Pulmonar Grave D Duvidoso (animal reavaliado e classificado 6 a 12 meses depois)

51 Classificação da Estenose Pulmonar Auscultação (sopro ejecção base esq) Ecocardiografia Modo B Doppler Pulmonar Grau Sem Sopro Normal Vmax < 1,8 m/s PG < 13 mmhg Laminar SP0 Sopro (geralmente grau ligeiro) Normal Vmax < 1,8 m/s PG < 13 mmhg Laminar SP0 Sopro Normal Vmax > 1,8 m/s PG > 13 mmhg Laminar D Sopro Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax 1,8 2,25 m/s PG mmhg Turbulento SP1 Sopro Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax 2,25 3,5 m/s PG mmhg Turbulento SP2 Sopro Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax 3,5 4,5 m/s PG mmhg Turbulento SP3 Sopro (geralmente grau elevado) Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax > 4,5 m/s PG > 80 mmhg Turbulento SP4

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