TROMBOCITOPENIA NA GRAVIDEZ

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1 TROMBOCITOPENIA NA GRAVIDEZ Ricardo Oliveira Santiago Francisco Herlânio Costa Carvalho INTRODUÇÃO: - Trombocitopenia pode resultar de uma variedade de condições fisiológicas e patológicas na gravidez. - Há numerosas controvérsias em relação à abordagem obstétrica da trombocitopenia. - Devem ser avaliados os riscos de sangramento materno e fetal em relação aos testes diagnósticos e intervenções invasivas. INCIDÊNCIA: - 7 a 8% das gestações. CONTAGEM DE PLAQUETAS: - Variação normal: a /ml. - Trombocitopenia leve: a /ml. - Trombocitopenia moderada: a /ml. - Trombocitopenia grave: < /ml. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: - Trombocitopenia gestacional. - Doença Hipertensiva Específica da Gestação. - Síndrome HELLP. - Erro laboratorial. - Infecção pelo HIV. - Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI). - Lúpus Eritematoso Sistêmico. - Síndrome Anticorpo Antifosfolípide.

2 - Hiperesplenismo. - Coagulação Intravascular Disseminada. - Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). - Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU). - Trombocitopenias congênitas. - Medicações (heparina, quinina, quinidina, zidovudina, sulfonamidas). TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL: - Causa mais comum na gestação - Incidência de 8% das gravidezes. - Plaquetas geralmente acima de /ml. - Sempre assintomática. - Pode haver recorrência em gestação futura. - Retorno aos níveis normais em 2-12 semanas pós-parto. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (PTI). - PTI aguda ocorre na infância. - PTI crônica ocorre na 2 a e 3 a décadas de vida. - Relação M/F : 1/3 - Incidência na gestação: 1/ IgG contra glicoproteína da membrana plaquetária. - Destruição plaquetária ocorre principalmente no baço. - Diagnóstico de exclusão. - Episódios hemorrágicos na gestação ou pré-gravídicos. - Geralmente só ocorrem sintomas hemorrágicos com valores de plaquetas abaixo de /ml. - Existem 4 achados clássicos: - Trombocitopenia persistente - Aumento no número de megacariócitos na medula óssea - Exclusão de outras causas - Ausência de esplenomegalia

3 - O curso da doença parece não ser afetado pela gestação. - Risco de hemorragia no período periparto com trombocitopenia grave. - IgG contra antígenos plaquetários atravessam a placenta levando ao feto/neonato risco de trombocitopenia. - Ocorrem complicações hemorrágicas sérias no neonato em 3% e hemorragia intra-craniana em 1%. - A contagem de plaquetas geralmente reduz no recém-nascido nos primeiros dias de vida. CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E RECOMENDAÇÕES: DIAGNÓSTICO: - Anamnese. - Exame Físico. - Exames laboratoriais: Hemograma completo Esfregaço periférico Biópsia de medula óssea raramente necessária. Pesquisa de Ac circulantes ou associados a plaquetas. - Trombocitopenia gestacional e PTI não podem ser diferenciados pelos testes de Ac anti-plaquetários. - No I e II trimestres - pensar em trombocitopenia gestacional e PTI, excluindo-se uso de drogas e outras entidades médicas. - Trombocitopenia súbita no III trimestre ou período pós-parto considerar DHEG, PTT, SHU, CIVD, mas PTI também pode se apresentar desta forma. TERAPIA PARA PTI: - Paciente assintomática e com contagem de plaquetas > 50.00/ml raramente necessita de tratamento. - Prednisona na dose de 1-2mg/Kg/d é a primeira linha de tratamento. - Resposta em 3-7 dias (pico em 2-3 semanas).

4 - Quando a contagem de plaquetas alcança nível aceitável, a dose deve ser reduzida de 10-20% por semana até a menor dose necessária para manter um nível acima de /ml. - Ocorre aumento no número de plaquetas em 70% dos pacientes e remissão completa em 25%. - Imunoglobulina intravenosa (IGIV) tem resposta em 6-72 horas. Há necessidade de experiência com manuseio da droga. - Esplenectomia leva à remissão completa em 66% dos casos e pode ser realizada na gestação. Idealmente no II trimestre e após ausência de resposta aos corticóides e IGIV. - Transfusão de plaquetas somente como terapia temporária. - Outras drogas não são disponíveis para tratamento na gestação: colchicina, azatioprina, ciclofosfamida, danazol e alcalóides da vinca. - Pacientes devem evitar antiinflamatórios não hormonais, salicilatos e traumas. - Esplenectomizados devem receber vacinas contra Hemophilus influenza, pneumococo e meningococo. CONDUTA PERINATAL: - VIA DE PARTO NAS GESTANTES COM PTI: INDICAÇÃO OBSTÉTRICA. - Não considerar cordocentese (contagem de plaquetas fetais) para definir via de parto, pois: apresenta risco de 1-2% de perda fetais ou necessidade de cesariana de urgência. Considera-se risco superior ao da hemorragia intracraniana fetal. - Parto sempre em centro terciário - Cesárea eletiva parece não prevenir a ocorrência de hemorragia intracraniana (mesma incidência, em torno de 1%, após parto normal ou cesariana). Há hipótese que a hemorragia ocorra nas primeiras 24 horas de vida (menor número de plaquetas) independente da via de parto.

5 - Anestesia epidural é segura quando plaquetas > /ml. Entre e /ml não há consenso. Plaquetas < /ml contra-indica anestesia epidural. - Não há dados suficientes para indicar tratamento medicamentoso materno por indicação fetal.

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