Avaliação de Tecnologias em Saúde. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências. Assunto: COROFLEX PLEASE: Stent coronariano eluído com Paclitaxel

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1 Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências Avaliação de Tecnologias em Saúde Assunto: COROFLEX PLEASE: Stent coronariano eluído com Paclitaxel Porto Alegre, Janeiro de 2008.

2 AVALIAÇÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS IDENTIFICAÇÃO Material: COROFLEX TM Plesase Fabricante: B. Braun Melsungen Alemanha Solicitante da avaliação: UNIMED Central de Cooperativas Médicas RS Registro na ANVISA: Familia de Stents Farmacológicos Coronarianos N : Data da solicitação: Dez/2007 Data recebimento: Dez/2007 Composição da Câmara Técnica responsável pela Avaliação Revisores Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky, Dr. Jonathas Stifft e Dra. Mariana V. Furtado. Consultores metodológicos Dr. Luis Eduardo Rohde e Dra. Carisi A. Polanckzyk Consultor especialista em cardiologia intervencionista: Prof. Jorge Pinto Ribeiro Coordenador da Câmara Técnica: Dr. Alexandre M. Pagnoncelli DESCRIÇÃO DO PRODUTO e INDICAÇÃO DE USO 1. Descrição do Produto O Coroflex Please é uma endoprótese expansível coronariana de ano inoxidável, revestida por um polímero não absorvível (polisulfona ) eluída com paclitaxel tanto em sua parte externa (em contato com a parede do vaso) como em sua superfície interna (em direção a luz do vaso). O polímero utilizado, por sua característica termoestável, não sofre alteração de suas capacidades físicas com o processo de esterilização, armazenagem ou transporte. A área do stent recoberta por metal varia de 12,8 a 17,4%, conforme seu diâmetro. 2. Indicação de Uso O Coroflex Please é indicado para o tratamento da doença coronariana oclusiva em pacientes elegíveis para Angioplastia Transluminal Percutânea. O uso de stents liberadores de medicação objetiva diminuir a incidência de reestenose coronariana em lesões tratadas por angioplastia ou angioplastia com stent convencional. SÍNTESE DA REVISÃO DA LITERATURA. [ ] Apenas estudos em animais [x] Estudos clínicos em humanos: [x] estudos não randomizados: 1 estudo piloto não comparado [ ] estudos clínicos de bioequivalência [ ] ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos substitutos: [ ] ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos primordiais [ ] revisões sistemáticas Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências / Central de Serviços Unimed - RS 2

3 Descrição dos estudos: 1. Unverdorben M, Degenhardt R, Vallbracht C, Wiemer M, Horstkotte D, Schneider H, Nienaber C, Bocksch W, Gross M, Boxberger M; PECOPS I Investigators. The paclitaxeleluting Coroflex Please stent pilot study (PECOPS I). Seguimento até 6 meses: Catheter Cardiovasc Interv 2006;67: [1] Seguimento até 12 meses: Clin Res Cardiol 2007; 96:1 9. [2] O PECOPS I é um estudo piloto, multicêntrico, não comparado, delineado com o objetivo de avaliar os resultados angiográficos (no procedimento e após 6 meses) e clínicos (em 1 e 3 anos) do stent Coroflex Please. Estão publicados os resultados em 6 e 12 meses de seguimento. De 125 pacientes inicialmente avaliados com isquemia miocárdica necessitando revascularização percutânea, 24 foram excluídos por terem lesões com extensão superior a 16 mm, 3 pelas lesões estarem situadas em vasos com diâmetro inferior a 2 mm e 1 pela lesão estar situado em vaso com ramo emergente. Foram, portanto, incluídos pelo protocolo 97 pacientes. Destes, houve falha na colocação do stent em 5(5%) casos e necessidade de stents adicionais em outros 5(5%) casos para tratamento de dissecção coronariana. Sendo assim, foram incluídos na avaliação dos desfechos clínicos 87 pacientes (89%) com lesões em vasos entre 2 e 3,3 mm de diâmetro, e extensão inferior ou igual a 16 mm (44% apresentavam lesão de apenas um vaso e 35% eram diabéticos). O seguimento angiográfico foi realizado em 79% dos pacientes (77/97). Todos pacientes receberam AAS e Clopidrogrel pré-procedimento. O Clopidogrel foi mantido por 6 meses pós-procedimento. Os principais resultados referentes a desfechos clínicos no seguimento pós-procedimento, 6 e 12 meses estão apresentados na tabela abaixo: Agudo (<30 dias) 6-9 meses 12 meses N=87 N=87 N=86 Mortalidade total ND ND 2 (2,3) Infarto do miocárdio 1 (1,1) ND 2 (2,3) Trombose do stent 1 (1,1) ND 1 (1,1) Necessidade de ICP 5 (5,7) ND 6 (7,0) Necessidade de CRM 0 ND 2 (2,3) Eventos cardiovasculares maiores 2 (3,1) 7 (8,0) 11 (12,8) ICP=intervenção coronária percutânea; CRM=cirurgia de revascularização miocárdica ND=não disponível Obs: os dois casos de infarto relatados foram relacionados a trombose intra-stent. Comentário dos revisores: 1) Os resultados finais do estudo, com seguimento de 3 anos, ainda não foram publicados. 2) Trata-se de estudo não controlado, impossibilitando a avaliação comparativa com o desempenho de outros stents eluídos com eficácia e segurança já amplamente testados. 3) Os resultados preliminares publicados apresentam número substancial de perdas ou falha técnica entre a fase de inclusão e de seguimento. Parece particularmente preocupante taxa de aproximadamente 10% de insucesso primário e/ou complicações associados com o procedimento inicial. Considerando-se a taxa de eventos cardiovasculares maiores em 12 meses, o número de eventos adversos totais combinados associados com o uso do Coroflex Please merece avaliação prospectiva em novos estudos. 4) Consideramos que as limitações acima mencionadas, especialmente o delineamento não comparado, impedem o uso dos resultados desse estudo para a tomada de decisões quanto à eficácia ou segurança do stent Coroflex Please, sendo úteis, no entanto, para embasar a realização de futuros estudos comparados. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências / Central de Serviços Unimed - RS 3

4 CONSIDERAÇÕES ECONÔMICAS [ ] Estudos custo-efetividade [ ] Impacto orçamentário Não existem estudos formais de custo-efetividade do stent Coroflex Please aplicáveis para o contexto brasileiro. Cabe ressaltar, entretanto, que o custo dos stents recobertos é substancialmente maior que o custo de stents convencionais, com ampla variação entre diferentes paises e contratos locais. A relação de custo-efetividade do stents recobertos depende primordialmente de dois fatores: (1) o risco de re-estenose da população alvo e (2) a diferença de preço entre os stents. Análises econômicas considerando o contexto brasileiro apontam que se a diferença de valores não for superior a 2-3 vezes o preço do stent convencional, os stents recobertos terão relação de custo-efetividade aceitável. SUMÀRIO DAS EVIDÊNCIAS CLÌNICAS BENEFÍCIOS - Um estudo piloto, não comparado, com acompanhamento de até um ano, com pequeno número de pacientes e número significativo de perdas apresenta resultados inconclusivos quanto a eficácia e segurança do stent Coroflex Please. DESVANTAGENS, RISCOS e CONTRA-INDICAÇÕES - O número total de pacientes tratados com o stent Coroflex Please com resultados publicados na literatura é inferior a 100, limitando a capacidade de avaliação de complicações relacionadas ao uso do dispositivo em larga escala. - Não há relato de pacientes seguidos em médio-longo prazo (acima de um ano). - Não há estudos comparados demonstrando a eficácia e segurança em relação aos stents eluídos em drogas atualmente considerados padrão pela maior experiência já publicada, tanto em tempo de seguimento como em relação ao número de pacientes tratados (Cypher [3-5,7-12], Taxus[6-12], Endeavor [13-16]. CONSIDERAÇÕES FINAIS [ ] Parecer favorável [ ] Parecer favorável com período probatório de 3 meses [x] Parecer não favorável [ ] Parecer inconclusivo pendência de dados para análise Este parecer está embasado na ausência de ensaios clínicos randomizados publicados que demonstrem equivalência ou benefício, em relação à eficácia e segurança do stent Coroflex Please em comparação as opções atualmente disponíveis. Esta Câmara Técnica propõe-se a revisar seu parecer assim que novas publicações estejam disponíveis. OBSERVAÇÃO DOS REVISORES Considerando as controvérsias recentes em relação ao uso de endopróteses eluídas por fármacos, apontando para efeitos adversos tardios potencialmente maiores que os descritos inicialmente, a incorporação de novas tecnologias nesta área, especialmente de caráter permanente, deve estar embasada em estudos prospectivos comparativos em longo prazo, com poder para descrever riscos e benefícios adequadamente. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências / Central de Serviços Unimed - RS 4

5 Conclusão do parecer: Janeiro/2008 Referências: 1. Unverdorben M, Degenhardt R, Vallbracht C, et al; PECOPS I Investigators. The paclitaxel-eluting Coroflex Please stent pilot study (PECOPS I): acute and 6-Month Clinical and Angiographic Follow- Up.Catheter Cardiovasc Interv 2006;67: Unverdorben M, Degenhardt R, Wiemer M, et al; for the PECOPS I Investigators. The Paclitaxel- Eluting CoroflexTM Please Stent Pilot Study (PECOPSI): the one-year clinical follow-up. Clin Res Cardiol 2007; 96: Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A Randomized Comparison of a Sirolimus-Eluting Stent with a Standard Stent for Coronary Revascularization. N Engl J Med 2002;346: Holmes DR, Leon MB, Moses JW, et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation 2004; 109: C-SIRIUS Investigators. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am Coll Cardiol 2004; 43: Park SJ, Shim WH, Ho DS, et al. A paclitaxel-eluting stent for the prevention of coronary restenosis. N Engl J Med 2003; 348: Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol Mar 15;45: Kastrati A, Dibra A, Eberle S, et al. Sirolimus-Eluting Stents vs Paclitaxel-Eluting Stents in Patients With Coronary Artery Disease: Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA 2005, 294: Goy JJ, Stauffer JC, Siegenthaler M, et al. A prospective randomized comparison between paclitaxel and sirolimus stents in the real world of interventional cardiology: the TAXi trial. J Am Coll Cardiol 2005; 18: Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, et al; ISAR-DESIRE Study Investigators. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial. JAMA 2005;12: Windecker S, Remondino A, Eberli FR, et al. Sirolimus-Eluting and Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization. N Engl J Med 2005; 353: Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, et al; for the ISAR-DIABETES Study Investigators. Paclitaxel- Eluting or Sirolimus-Eluting Stents to Prevent Restenosis in Diabetic Patients. N Engl J Med 2005; 353: Jain AK, Meredith IT, Lotan C, et al; E-Five Investigators. Real-world safety and efficacy of the endeavor zotarolimus-eluting stent: early data from the E-Five Registry. Am J Cardiol 2007;100:77M- 83M. 14. Mehta RH, Leon MB, Sketch MH Jr; ENDEAVOR II Continued Access Registry. The relation between clinical features, angiographic findings, and the target lesion revascularization rate in patients receiving the endeavor zotarolimus-eluting stent for treatment of native coronary artery disease: an analysis of ENDEAVOR I, ENDEAVOR II, ENDEAVOR II Continued Access Registry, and ENDEAVOR III. Am J Cardiol. 2007;100:62M-70M. 15. Meredith IT, Ormiston J, Whitbourn R, et al; ENDEAVOR I Investigators. Four-year clinical follow-up after implantation of the endeavor zotarolimus-eluting stent: ENDEAVOR I, the first-inhuman study.am J Cardiol. 2007;100:56M-61M. 16. Kandzari DE, Leon MB, Popma JJ, et al; ENDEAVOR III Investigators. Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48: Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências / Central de Serviços Unimed - RS 5