Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada? Devemos abordar todas ao mesmo tempo ou tentar estratificar? O papel do USIC, OCT e FFR

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1 Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada? Devemos abordar todas ao mesmo tempo ou tentar estratificar? O papel do USIC, OCT e FFR Dr. Miguel A. N. Rati Serviço de Hemodinâmica Hospital Barra D Or

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3 Estudos suportando recomendação Classe III Hannan JACC Int 2010* Toma EHJ 2010** Vlaar JACC 2011*** N (metanálise) Escalonada x tardia Não relacionada: 217 Relacionada: 1984 Apenas lesão culpada: menor mortalidade Mortalidade hospitalar Escalonada x tardia 0,9 % - 2,4 % p = 0,04 ECAM aos 90 dias 12,5% - 5,6 % p = 0,001 ICP multivascular maior mortalidade Mortalidade 1 ano Escalonada x tardia 1,3 % - 3,3 % p = 0,04 Não relacionada aumenta mortalidade aos 90 dias em 2,44 x Estadiada menor mortalidade Conclusão Apenas artéria culpada, demais em < 60 dias ICP não relacionada aumenta mortalidade ICP não relacionada apenas em procedimento escalonado * JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(4): ** Eur Heart J. 2010;31(14): *** J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):

4 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial IAM SST ATC c/sucesso da lesão culpada Exclusão: RM prévia Choque cardiogênico Lesão TCE > 50% Oclusão crônica Doença multivascular Estenose > 50% em artéria não relacionada e passível de ICP Randomização 600 pacientes ICP preventiva 300 pacientes ICP não preventiva 300 pacientes Seguimento de 6 semanas e a seguir anualmente

5 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Estudo interrompido precocemente Janeiro de 2013 após 465 pacientes Recomendação do comitê de monitoramento e segurança Resultado inequívoco

6 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial ICP preventiva ICP não preventiva Numero de pacientes Idade média (anos) Fumantes (%) Diabetes (%) IAM pérvio ou AVC Trivasculares (%) Stents farmacológicos (%) Inibidor 2b3a / Bivalirudina (%) Aspectos clínicos e do procedimento Acesso radial (%) 80 84

7 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Tratamento medicamentoso pós ICP ICP preventiva ICP não preventiva Dupla antiagregação 100% 100% Estatina 95% 97% Beta bloqueador 88% 92% Inibidor enzima conversão / BRA 93% 91%

8 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Morte cardíaca, IAM não fatal ou angina refratária Redução de risco de 65% HR 0,35 (95% CI 0,21 0,58) p < 0, ICP preventiva ICP não preventiva

9 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Redução de risco de 65% HR 0,36 (95% CI 0,18 0,73) p = 0,004 Morte cardíaca, IAM não fatal ICP preventiva ICP não preventiva

10 Proporção de pacientes sem eventos primários Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial - Benefício Precoce ICP preventiva ICP não preventiva HR 0,35 (95% CI 0,21 a 0,58 Meses desde a randomização

11 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Redução de risco de 70% 95% CI 0,17 0,52) p < 0,001 Nova revascularização ICP preventiva ICP não preventiva n = 234 n = 231

12 Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Nefropatia c/ Diálise Complicações 3 9 Sagramento c/transfusão ou cirurgia AVC ICP preventiva ICP não preventiva n = 234 n = 231

13 Estudos randomizados de revascularização completa em pacientes multivasculares com IAM PRAMI (n = 465) Critério > 50% Estratégia End point primário Resultados Benefício precoce Efeito nos end points duros Imediato Morte/IAM/ Isquemia Redução de 23% para 9% CvLPRIT (n = 297) > 70% ou > 50% em 2 incidências Imediato (64%) ou na admissão inicial Morte/IAM/I CC/Isquemia/ revasculariza ção Redução de 21% para 10% DANAMI 3 PRIMULTI (n = 627) > 50% e FFR < 80% Na admissão em dois tempos (mediana 2 dias) Morte/IAM/I squemia/rev ascularização Redução de 22% para 13% Sim Sim Seguro adiar PRAGUE-13 (n = 214) EXPLORE* (n = 302) > 70% 100% - OTC Escalonada em 3 40 dias Morte/IAM/ AVC 13,9% para 16% p = NS Sem benefício Escalonada < 7 dias Morte CV/IAM Sem diferença em FE, VDF VE pela RNM aos 4 meses Sem benefício COMPLETE* (n = 3900) > 70% ou > 50% com FFR < 80% Escalonada em 72 h Mote CV/IAM n/a n/a COMPARE ACUTE (n= 885) > 50% Imediato guiado por FFR Morte/IAM/Revasc ularização/avc Sim Não Não Não Não Não n/a n/a n/a

14 Estudos randomizados de revascularização completa em pacientes multivasculares com IAM Tratar todas as lesões Tratar todas escalonadas Tratar todas com FFR PRAMI (n = 465) CvLPRIT (n = 296) PRIMULTI (n = 627) Pacientes/centro/ano Critério > 50% Estratégia para lesão não culpada End point primário Imediata Morte/IAM/Isquemia refratária > 70% ou > 50% em 2 incidências Imediata ou escalonada na internação Morte/IAM/ICC/ Morte por isquemia/revascularização > 50% e FFR < 0,8 ou estenose > 90% Escalonada na internação Morte/IAM/Morte por isquemia/revascularização Power (80%) 20% reduzido para 14% 37% reduzido para 22% 18% reduzido para 13% Resultado 23% reduzido para 9% 21% reduzido para 10% 22% reduzido para 13% COMPARE ACUTE resultados preliminares em 408 pacientes, 613 medidas de FFR em lesões não culpadas foram negativas em 57% (FFR > 0,8) e positivas em 43%.

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16 V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST ICP primária deve ser limitada ao tratamento apenas do vaso culpado pelo IAM, com exceção de pacientes em choque cardiogênico ou com sinais de isquemia persistente após o tratamento do vaso culpado Pacientes portadores de doença multiarterial grave (estenose > 70%) devem ser submetidos à revascularzação miocárdica adicional (percutânea ou cirúrgica), para abordagem das estenoses não tratadas no evento agudo Revascularização imediata de outras estenoses coronárias não culpadas pelo evento índice durante a realização da ICP primária pode ser considerada em pacientes selelcionados A cirurgia de revascularização deve ser considerada em pacientes com isquemia miocárdica persistente na qual a ICP primária do vaso culpado não pode ser realizada ou foi insucesso Classe II a II a II b II a Nível de evidência B B B C Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2): 1-105

17 V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST Estratégias na abordagem na doença coronária múltipla Nas múltiplas casuísticas já apresentadas ao longo dos últimos 25 anos, em média 50% dos pacientes infartados exibem estenoses > 50% em outros vasos coronários, adicionais ao vaso alvo infartado. A recomendação é da abordagem dedicada ao vaso alvo infartado. Somente se devem efetivar procedimentos adicionais, com a revascularização de múltiplos vasos, diante da instabilidade hemodinâmica persistente (choque cardiogênico) ou de evidências de isquemia miocárdica não controlada (dor e alteração do ECG). Consideramos razoável o tratamento de estenose grave de menor complexidade localizada no mesmo sistema coronário relacionado ao vaso infartado a critério do operador e diante de criteriosa avaliação da situação clínica e hemodinâmica do paciente, inclusive da carga de contraste já recebida para efetivação da ICP primária do vaso culpado. Por outro lado, é de concordância que esses pacientes, portadores de doença multivascular coronária, exibam maior propensão a ocorrência de novos eventos coronários, no período de 1 ano, em oposição àqueles uniarteriais. As estenoses coronárias graves (>70%) não relacionadas diretamente ao procedimento índice devem ser abordadas em um segundo tempo (procedimento estagiado). O método a ser escolhido, seja percutâneo ou cirúrgico, deve ser deliberado com o devido esclarecimento e consentimento do paciente. Estenoses coronárias duvidosas devem ser aferidas por meio de prova funcional de imagem ou do cálculo de reserva de fluxo fracionada intracoronário. Novos ensaios dedicados estão em andamento, confrontando a estratégia de abordagem imediata multiarterial vs. estagiada em pacientes infartados submetidos à ICP primária. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2): 1-105

18 DR = 3,7 mm DLM = 1,9 mm Lâmina elástica externa Interface íntima-lúmen AV = 16 mm 2 AL = 4 mm 2 % AP = 75%

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20 FFR Discordância Visual - Funcional 50% FFR = 0,75 Leito maior com ou sem colaterais 85% FFR = 0,83 Leito menor ou área residual viável de IAM extenso

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22 DISSECÇÕES CORONARIANAS OCT TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA

23 AVALIAÇÃO DE STENTS OCT TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA

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25 Imagens UCI Avaliação Invasiva Cirurgia Eco Avaliação funcional