Tratamento da reestenose intrastent. J. Airton Arruda, MD, PhD, FSCAI, FEAPCI INTERCATH - Hospital Meridional HUCAM- UFES CIAS

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1 Tratamento da reestenose intrastent J. Airton Arruda, MD, PhD, FSCAI, FEAPCI INTERCATH - Hospital Meridional HUCAM- UFES CIAS

2 CONFLITO DE INTERESSES Conflito de interesse, apoio financeiro da indústria ou institucional: NENHUM

3 Reestenose Coronária Reestenose angiográfica Recorrência da obstrução da luz do vaso em pelo menos 50% no local que recebeu stent ou em suas margens (até 5 mm), no seguimento angiográfico de uma ICP bem sucedida. Reestenose clínica RIS angiográfica + Angina recorrente ou isquemia objetiva pós-intervenção Introdução RLA / RVA Roubin GS, Am J Cardiol 1987 Serruys PW, Lancet 1998

4 Mecanismos de Reestenose Coronária Vaso com obstrução Após angioplastia com balão Introdução Recolhimento elástico Remodelamento negativo Hiperplasia intimal Após stent

5 Modelos de Reestenose intra-stent Pattern I (Focal) Type IA: Articulation / Gap Pattern I (Focal) Type IB: Margin Pattern I (Focal) Type IC: Focal Body Pattern I (Focal) Type ID: Multifocal Pattern II (Diffuse): Intra-stent Pattern III (Diffuse): Proliferative Pattern IV (Diffuse): Total Occlusion Classification proposed by Mehran et al. Circulation 1999;100:

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7 Proporção de lesões com reestenose no FU angiográfico de acordo com o tipo de stent ( pacientes) 30,1 14,6 12,6 Cassese S et al. Heart 2014;100:

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9 Preditores independentes de reestenose na população geral (SMC, SF 1 a G, SF 2 a G) Cassese S et al. Heart 2014;100:

10 RIS - SMC RIS - DES

11 Principais achados na RIS de SF vs. SF Imagens SMC Morfologia angiográfica Reestenose difusa Reestenose focal OCT Propriedades do tecido Histopatologia Homogênea, bandas de alto sinal Cel. Musculares Lisas Rico em CML Hipocelular Proteoglican Moderado Alto Fibrina e inflamação Ocasional Frequente SF Estruturadas em camadas ou heterogêneas Endotelização completa 3-6 meses Até 48 meses Trombo presente Ocasional Ocasional Neoaterosclerose Infrequente, curso tardio Frequente, curso acelerado

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13 Fatores implicados na RIS em SF Fatores Biológicos Resistência a droga Hipersensibilidade Fatores mecânicos Distribuição não uniforme das hastes Fratura de stents Liberação inavertida de polímero ( peeling ) Distribuição não uniforme da droga Fatores Técnicos Expansão incompleta dos stents Lesões não totalmente cobertas por stents Barotrauma em segmentos não tratados

14 Fratura de Stent - Metánalise 5321 pt. 4% é a incidência média de fratura. Probalidade maior na CD do que DA e CX (p<0,01). Probabilidade maior em overlappings e Stents longos (p< 0.01). Se associa a Reestenose angiográfica em até 38% e RLA em cerca de 17%. Chakravarty et al, Am J Cardiol 2010;106:

15 Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Popma JJ. et al. DES revolution IV, 2007 Fratura única de stent Multiplas fraturas únicas em diferentes sítios Fratura linear transversa completa Tipo III + deslocamento do stent

16 Fratura de Stents - Classificação Classificação Tipo I Fratura única ou espaço entre as hastes > 2x o normal Tipo II Múltiplas fraturas de stent (divisão em forma de V) Tipo III Tipo IV Tipo V Fratura transversal completa, mas com desprendimento dos segmentos fraturados < 1 mm durante o ciclo cardíaco Fratura transversal completa com abundante movimentação e desprendimento dos segmentos fraturados > 1 mm durante o ciclo cardíaco Implica em fratura em espiral do stent Popma JJ. et al. DES revolution IV, 2007

17 Tratamento da RIS RIS em stent metálico comum

18 Alternativas para Tratar RIS - Stent Metálico Comum - Estratégias convencionais (Balão, Cutting Balloon, Stent Metálico Comum) Stent Farmacológico DEB (Drug eluting-balloon) CRM

19 Recorrência da Reestenose Clínica (RVA) Após Tratamento RIS (SMC) com Balão, Cutting Balloon, Stent Metálico Comum de acordo com a morfologia angiográfica. Classe - Mehran Todos os dispositvos I Focal 19,1% II Difusa 34,5% III Proliferativa 50,0% IV Oclusiva 83,4% Mehran et al. Circulation 1999

20 Alternativas para Tratar RIS - Stent Metálico Comum - Estratégias convencionais (Balão, Cutting Balloon, Stent Metálico Comum) Stent Farmacológico DEB (Drug eluting-balloon) CRM

21 ISAR-DESIRE 300 pacientes com RIS em vasos nativos randomizados para: ICP Balão n=100 Sirolimus-eluting stents n=100 Paclitaxel-eluting stents n=100 Desfecho primário: Reestenose angiográfica no segmento aos 6 meses ( 50%) Análise primária: comparação ICP balão vs SF Análise secundária comparação SES vs PES Kastrati A et al, JAMA. 2005;293:

22 ISAR-DESIRE 50% 40% 30% 20% 10% Reestenose angiográfica aos 6 meses (no segmento) 14% p<0.001 p= % p= % Desfecho primário reestenose angiográfica no segmento aos 6 meses no grupo SF do que na ICP balão Comparação SES vs PES, p=0.19 0% Sirolimus Paclitaxel ICP balão Kastrati A et al, JAMA. 2005;293:

23 ISAR-DESIRE 40% 30% 20% Revascularização do vaso alvo em 9 meses p<0.001 p= % p= % RVA em 9 meses foi menos frequente no grupo SF do que no grupo ICP balão Na comparação SES vs PES RVA grupo SES 10% 8% 0% Sirolimus Paclitaxel ICP Balão Kastrati A et al, JAMA. 2005;293:

24 Paccocath ISR I study FIM (n=52) DEB vs. Balão convencional em RIS de SMC DEB (paclitaxel coated balloon - Sequent-DEB) Scheller et al. NEJM 2006:335:

25 Paccocath ISR I study QCA / desfecho primário: Análise no segmento Controle (N=26) DEB (N=26) p Diâmetro luminal mínimo aos 6 meses 1.57 ± 0.86 mm 2.22 ± 057 mm Perda tardia (in segment) 0.74 ± 0.86 mm 0.03 ± 0.48 mm Reestenose angiográfica 43 % 5 % Scheller et al. NEJM 2006:335:

26 Paccocath ISR I study MACE Scheller et al. NEJM 2006:335:

27 Metanálise de estudos randomizados DCB vs Balão Navarese et al. Clin Res Cardiol (2013) 102:

28 RIBS V 189 Pts BMS ISR Randomization Xience Prime (Abbott Vascular) 8 Refused Mean: 270 days 94 Pts EES 86 Pts Angio FU 100% Angiographic Success QCA Primary End-point 95 Pts DEB 84 Pts Angio FU Alfonso et al. J Am Coll Cardiol 2014;63: SeQuent Please (B. Braun Surgical) 3 Died 1 Thrombosis 7 Refused Mean: 271 days

29 RIBS V Curva de Frequencia de Distribuição Cumulativa 100 (%) POST p < RA 4 (4.7%) 8 (9.5%) p = 0.22 PRE 40 FU p < EES DEB In-Segment (%) Estenosis

30 RIBS V FU Clínico: 1 ano FU 189 P (100%); FU dias 100 % 94% Breslow, p = 0.65 Log Rank, p = 0.60 EES DEB 91% 20 Livre de MACE (Morte Cardíaca, IM, RVT) Tempo (meses)

31 Tratamento da RIS RIS em stent farmacológico Um problema pouco frequente, mas de difícil resolução" casos novos de RIS SF/ ano EUA - Mehilli J JACC March

32 Alternativas para Tratar RIS - Stent Farmacológico- ICP-Balão Cutting-Balloon/Scoring Balloons (ISAR-DESIRE 4) Mesmo SF Outro SF com droga de diferente mecanismo de ação Outro SF de nova geração ICP-balão eluidor de fármacos CRM Teirstein, P.S. Circulation 2010;122;5-7

33 Terapias Convencionais vs SES para RIS de SF Angiografia aos 6-meses % Reestenose intra-stent mm 35 Convencional N=25 Cutting balloon 11 VBT 14 P= SES N= Perda tardia 0.76 Convencional N=25 Cutting balloon 11 VBT 14 P= SES N=33 Kim YH. et al. Am J Cardiol 2006;98:1451-4

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35 RIBS III From: Implantation of a Drug-Eluting Stent With a Different Drug (Switch Strategy) in Patients With Drug- Eluting Stent Restenosis: Results From a Prospective Multicenter Study (RIBS III [Restenosis Intra-Stent: Balloon Angioplasty Versus Drug-Eluting Stent]) J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5(7): doi: /j.jcin BA = balloon angioplasty; BMS = bare-metal stent(s); DES = drug-eluting stent(s); ISR = in-stent restenosis; Pts = patients.

36 J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5(7): doi: /j.jcin RIBS III

37 Meta-Analysis of Same Versus Different Stent for Drug-Eluting Stent Restenosis (N=1680) Nova revascularização da lesão ou do vaso (TLR ou TVR) alvo Vyas et al The American Journal of Cardiology, Volume 113, Issue 4, 2014,

38 Meta-Analysis of Same Versus Different Stent for Drug-Eluting Stent Restenosis MACE Vyas et al The American Journal of Cardiology, Volume 113, Issue 4, 2014,

39 Meta-Analysis of Same Versus Different Stent for Drug-Eluting Stent Restenosis Morte Infarto Vyas et al The American Journal of Cardiology, Volume 113, Issue 4, 2014,

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41 ISAR-DESIRE pacientes com RIS SF CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 1. Estenose > 50% em limus - eluting DES 2. Sintomas/sinais de isquemia Desfecho primário: Diâmetro de estenose (%) no FU angiográfico Paclitaxeleluting balloon (SeQuent) (N=137) Paclitaxeleluting stent (Taxus) (N=131) Balloon angioplasty alone (N=134) Byrne, The Lancet, 381, 2013, Pages

42 Cumulative Frequency (%) ISAR-DESIRE 3 Diâmetro de Estenosse no FU Angiográfico Paclitaxel-Eluting Balloon (PEB) Paclitaxel-Eluting Stent (PES) Balloon Angioplasty (BA) PEB 38.0% PES 37.4% PEB versus BA PES versus BA P superiority < PEB versus PES P non-inferiority = Diâmetro de Estenosse no FU Angiográfico (%) BA 54.1% Byrne, The Lancet, 381, 2013, Pages

43 ISAR-DESIRE 3 Reestenose Angiográfica RLA PEB versus BA PES versus BA % P <0.001 % PEB versus BA PES versus BA P <0.001 P =.61 P =.09 PEB PES BA PEB PES BA Byrne, The Lancet, 381, 2013, Pages

44 Picollo et al, Am J Cardiol 2014;114:1339e pacientes, 1728 lesões reestenóticas em SF

45 E f i c á c i a Picollo et al, Am J Cardiol 2014;114:1339e1346

46 O Padrão de RIS é preditor de desfechos na era dos SF? Desfechos angiográficos em 9 meses Reestenose intra-stent Perda tardia 60 % P= mm P= Focal Non focal Focal Non focal N=101 N=47 N=101 N=47 Cosgrave J. et al. JACC 2006;47:

47 Opções terapêuticas atuais para RIS (SF) de acordo com o potencial mecanismo Tipo de reestenose Mecanismos Potenciais Tto - opções Focal Subexpansão Balão com droga (DEB) Fratura SF, DEB (?) Reestenose de margem focal Biologia vascular local Distribuição heterogênea da droga Perda geográfica Progressão de placa Novo SF, DEB SF, DEB SF SF RIS difusa Biologia vascular / Resistência a droga CRMProliferativa Biologia vascular / Resistência a droga Diferente SF, DEB, CRM Diferente SF, DEB, CRM

48 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization

49 Considerações finais RIS em SF Considerar técnicas avançadas de imagem (IVUS, OCT) para conhecer o mecanismo da RIS Conhecer o mecanismo da RIS passa pelo entendimento da inter-relação entre a biologia vascular, fatores mecânicos e técnicos (operador dependente)

50 Considerações finais RIS em SF As fraturas de stents devem ser pesquisadas na RIS de SF. Ocorrem mais frequentemete em sobreposições de stents e naqueles mais longos. O modelo de RIS nos SF predominante é o FOCAL, que é mais facilmente tratado e tem melhor prognóstico. A estratégia de se utilizar diferente SF nas RIS de SF tem evidências favoráveis. Os DEB podem ser empregados na RIS, principalmente quando há duas camadas de stents previamente implantados.