Como extrair o melhor da intervenção coronária percutânea com os dispositivos atuais?

Transcrição

1 Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista SBHCI e 06 de Novembro de 2010 Como extrair o melhor da intervenção coronária percutânea com os dispositivos atuais? Costantino R. Costantini, MD, PhD, FACC Hospital Cardiológico Costantini Fundação Francisco Costantini Curitiba - Brasil 06 de Novembro, 14h45 às 15h00-15 minutos

2 Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista SBHCI e 06 de Novembro de 2010 Não possuo nenhum conflito de interesse relacionado a esta apresentação Costantino R. Costantini, MD, PhD, FACC Hospital Cardiológico Costantini Fundação Francisco Costantini Curitiba - Brasil 06 de Novembro, 14h45 às 15h00-15 minutos

3 Como extrair o melhor da intervenção coronária percutânea com os dispositivos atuais? QCA Cutting Balloon Rotablator Stent BOOST FFR IVUS OCT Imap Imagens Web & Hospital Costantini

4 ANGIOGRAFIA GOLD STANDARD NO INTERVENCIONISMO? WS - 59 Yrs Jul09

5 A angiografia não é mais o Gold Standard Imagens Hospital Costantini

6 ATC 2010 Como Definir a Melhor Estratégia? Angina Estável DLP Sedentarismo DAC!!!!!!!!! 1 Stent? 2 Stents? Direct Stent? Pré Dilata? Balão? Cutting? Rotablator????? MUITA PACIENCIA JAS - 55 Anos 04/11/

7 1995 SUB ACUTE THROMBOSIS IN THE REAL WORLD 10-25% IVUS AFTER LOW PRESSURE 80% STENTS UNDER EXPANDED HIGH PRESSURE AAS + TICLOPIDINE Dr Antonio Colombo SUBACUTE THROMBOSIS 0.8% VASCULAR COMPLICATIONS COLOMBO CIRC. 95:91:1076

8 Circulation. 1995;91:

9 Ultrassom é muito mais do que Analisar o implante de Stents. Analise Qualitativo Analise Quantitativo

10 Ultrassom Intracoronário AVALIAÇÃO QUALITATIVA LIPÍDICA PLACAS ATEROSCLERÓTICAS FIBRÓTICA CALCIFICADA

11 UHH!! 1994 DIÂMETRO DO VASO EXTENSÃO DA PLACA EXPANSÃO ADEQUADA DO STENT PROTUSÃO DE PLACA COMPROMISSO DOS BORDOS

12 Meta-analysis of IVUS guidance of BMS implantation MACE IVUS guidance was associated with significantly lower rate of Angiographic restenosis (22.2% vs. 28.9%; OR 0.64, p=0.02) Repeat revascularization (12.6% vs. 18.4%; OR 0.66, p=0.004) Overall MACE (19.1% vs. 23.1%; OR 0.69, p=0.03) but no significant effect on MI (p=0.51) or mortality (p=0.18). TULIP DIPOL Gaster RESIST SIPS AVID OPTICUS Combined (RE) Combined (FE) Favors IVUS Odds Ratio Favors Angiography Oral Presentation Gary Mintz SBHCI July 2010

13 PCI Guidance by Angiography in Oct 2007 (EUA) QCA 11.2 mm Feb 2008 F/U Post PCI in (EUA)

14 NFT 42 Years 18Feb IVUS 24 mm Proximal Distal LAD DG 1 Baloon 3.25x15 Baloon 2.5x8 QCA 16 mm 5 Taxus 3.5x24 at 14 ATM Taxus 2.5x8 at 14 ATM Agrastat

15 Prox Ref DG MLA= 6.34mm² MLA= 15.21mm² LAD Stent LAD MLA= 12.31mm² Distal Ref DG MLA= 8.69mm² FINAL RESULT NFT - 42 Years Feb08

16 19 th months F/U Post PCI LAD With DES & DG Ultrasound Guidance Asymptomatic negative treadmil and thallium stress test NFT - 42 Years EUA 05Sep09

17 Diabético - Isquêmia Silenciosa Diagnostico-Angiotomo (Check-up) Placa Calcificada Rotablator? Stent Direto? Pré Dilatação? Analíse Angiográfica IVUS DCJ - 64 Anos 21/10/

18 IVUS para Descendente Anterior IVUS para Diagonal Área Luminal = 2.41 mm² Área Luminal = 3.52 mm² DCJ - 64 Anos 21/10/

19 E Agora... Diagonal Lesão Severa pelo IVUS Placa Não é Tão Calcificada Rotablator Stent Direto Pré Dilatação BIFURCAÇÃO!!! DCJ - 64 Anos 21/10/

20 DA Balão 3.0 * 23 Angiográfia Pré ATC DA > DG Balão 3.0 * 23 DCJ - 64 Anos 21/10/

21 Stent 3.0 * 28 Cypher Balão 3.0 * 15 Balão 3.0 * 33 Stent 3.0 * 33 Cypher DA/ DG Pós Stents Kissing Final DCJ - 64 Anos 21/10/

22 Resultado Final 7.60 mm² 7.43 mm² 8.08 mm² DCJ - 64 Anos 21/10/

23 Masculino 63 anos, Assíntomático, DM, HAS, DLP Medicação em Uso: AAS, Galvus, Anlodipina, Liptor, Amryl, Enalapril 14/06/10 Cintilografia Normal 14/06/10 TE positivo para Isquemia TRC - 63 Anos

24 Em Julho de 2010 Cateterismo Cardíaco FEVE= 82 % CD Irregularidades CX Irregularidades DA 80 % Calcificação Severa TRC - 63 Anos 21/07/10

25 Paciente Encaminhado com Coronáriografia e ATC previa - 63 Anos DM, HAS, DLP, Assintomático com Ergometria Positiva / Cintilografia Negativa Como Conduzir??? Stent Direto?

26 ANGIOPLASTIA -- Julho de 2010 Balão sem Expansão DA Pré Balão 2.5 * ATM Cutting Balloon sem Expansão Cutting Balloon 2.5 * ATM Cutting Balloon 2.75 * 15 Cutting Balloon Não Ultrapassou TRC - 63 Anos 21/07/10

27 ANGIOPLASTIA-- Julho de 2010 PRÉ PÓS Balão + Cutting Balloon TRC - 63 Anos 21/07/10

28 Em Outubro de 2010 Consulta para nova Opinão Rota 1.5 Burr Rota 1.75 Burr TRC - 63 Anos /10/10

29 IVUS Referência Distal Angiográfia Pós Rota IVUS Referência Proximal mm² 4.06 mm² 2.91 mm² 4.37 mm² 8.69 mm² 0 12 mm 21 mm 28 mm 33 mm TRC - 63 Anos /10/10

30 Balão 3.0 * ATM Cypher 3.0 * ATM Stent BOOST hipoexpandido Balão 3.5 * ATM Stent BOOST Expansão Ótima TRC - 63 Anos /10/10

31 1/3 Prox. Resultado Final mm² 1/3 Distal Local da Lesão 9.35 mm² 8.74 mm² TRC - 63 Anos /10/10

32 Sep Sep10 Left Main -- Post Stent Left Main -- Post Reint. Left 12 mo Evolution MLA= mm² MLA= mm² MLA= mm² MLA= mm² SW - 81 Yrs

33 Ultrassom na Tomada de Decisão WS - 59 Yrs Jul09

34 mm WS - 59 Yrs Jul09

35 IVUS Guidance may have Even better survival in LMCA PCI IVUS guided optimization Absence of stent inapposition, LM stent CSA > 9 mm² LAD or LCX stent CSA > 4 mm² Park SJ et al, Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:

36 Survival Free of Target Vessel Failure (N=2623 DES PCI Pts) IVUS (N=1968) No-IVUS (N=655) p = <0,001 Costantino Costantini et al 2010

37 Stent-thrombosis-free Survival (%) Can IVUS-Guided DES Implantation Prevent Stent-thrombosis-free Survival (%) Very Late Stent Thrombosis? Two propensity-score matched studies IVUS N= 884 No-IVUS N= 884 IVUS N= 1968 No-IVUS N= 655 p= p= Months of follow-up (Roy et al. Eur Heart J. 2008;29:1851-7) Days of follow-up (Costantini et al. 2010)

38 Paciente encaminhado com Angioplastia Prévia em Dez 2009 Cypher 2.5 * 18 Não Tratada Biomatrix 3.0 * 14 Cypher 2.5 * 13 isquemia anterior EXTENSA? Não Tratada História Atual Angina Estável DLP HAS HF Cintilo + Parede Anterior ASP - 57 yrs Jul10

39 TCESQ DG - Óstio 4.53 mm² DA - Óstio 2.93 mm² Stent 1/3 Prox mm² 90 % 5.81 mm² DA Prox. Stent 1/3 M 2.12 mm² 4.35 mm² ASP - 57 yrs Jul10

40 DG DA DG LM Septal LCx DG LAD LAD Septal APV - 66 yrs Jul10

41 LAD Promus 2.75 * 28 DG - Promus 2.75 * 15 Wrong Way 2.0 * 10 Wire Wire 3.0 * 15 Kissing Final APV - 66 yrs Jul10

42 Final Result DG LAD 4.90 mm² Stent Boost LAD DG Septal 5.33 mm² 6.63 mm² APV - 66 yrs Jul10

43 Maio 1997 à Fevereiro PACIENTES LESÃO < 70% Angiografia(QCA) % ESTENOSE 64% DLM 1,7 ± 0,3 D. REF 3,15 ± 0.5 IVUS % ESTENOSE 60% DLM 2,2 ± 0,4 D. REF 3,48 ± 0.48 FFR > ,5% PROVA FUNCIONAL + 71,4% COSTANTINI. SOLACI 1998

44 Fame Study 2 Year Free of MACE FFR-Guided Free of Repeat Revascularization FFR-Guided Angio-Guided Angio-Guided 730 days 4.5% 730 days 1.9% William F. Fearon, N Engl J Med 2009;360:

45 ECO STRESS NKL - 68 Anos 25/08/09 Hipocinesia de Segmento Apical Anterior

46 NKL - 68 Anos /10/09 TCESQ / CX TCESQ / DA

47 NKL - 68 Anos /12/09 DA Óstio FFR= Pd/Pa= mm² TCEsq 6.64mm² FFR= Pd/Pa= 0.99 TCE / Óstio DA / Óstio CX

48 FOTO DO COMGRESSO Willian F. Fearon,MD: June 4/2009

49 Comparative Characteristics of IVUS and OCT IVUS Axial Resolution: 150 μm Pullback: Manual or automatic Penetration: Deep - 10 mm Frame rate: 30 frames/sec Pullback speed: 1 mm/s* Contrast: Not necessary Anatomic limitations: Few as long as you can get catheter across lesion Calcium: Reflects beam OCT Resolution: μm Pullback: Automatic only Penetration: Shallow - 2mm Frame rate: > 100 frames/sec Pullback speed: 20 mm/s* Contrast: cc every run Anatomic Limitations: No ostia or large vessels (eg, LMN), subtotal lesions (can t clear vessel) Calcium: OCT penetrates

50 RAVEL F/U 7 YRS & 7 MONTHS 11.14mm² Velocity 3.5/18 18/01/01 0,79 mm 11.33mm² 13.44mm² JAB - 58 Yrs Ago08

51 Optical coherence tomography Common reasons for discontinuation include: 41% Surgical procedures 35% Intolerance to bleeding 24% Noncompliance PRE *Iakovou et al. JAMA. 2005;293: POST Discontinuation of Surgical procedures Cypher S.Plus 3.0 * 18 F/U 1 Year 0.33mm # May07 # Mar08 STS - 61 yrs 12 months 51

52 VH Overview In vivo accuracy: Fibrous: 87.1% Fibro-fatty: 87.1% Necrotic core: 88.3% Dense calcium: 96,5% J Am Coll Cardiol 2006;47:

53 ASS - 68 Yrs Apr10 Imap Boston Scientific Angina Instável HAS; Dislipidemia; Tabagista USIC Convêncional Histologia Virtual (Imap)

54 Angioplasty 2010 Experience Technology IVUS Stent Boost OCT FFR Judgment Responsability

55 DES has (almost ) KILLED RESTENOSIS!! However, After 3 years of DES euphoria, DES concerns about patient safety as well as long term efficacy are growing "What kills a patient, I think, is a large vessel with a drug-eluting stent" Renu Virmani. ESC 2006 "DES use should be restricted to patients at the highest risk for restenosis" Lars Wallentin "epidemic of madness" "As clinicians we seem to have lost our clinical judgment, let alone our ability to view data and evidence" Salim Yusuf. ESC 2006 (COURTESY) Docteur Pierre Meyer Institut Arnault Tzanck Clinique Saint George Nice-France pym.meyer@wanadoo.fr

56 Pathology of Drug Eluting Stents and Bare Metal Stents in the Left Main Coronary Artery Vorpahl M, Virmani R. presented ACC 2010 Who Was Thrombogenic: The Stent or the Doctor? Patrick Serryus. Circulation. 1995;91: year old male history of hyperlipidemia and smoking, dead one year after the procedure from pneumonia. LM Ca ++ Vision Stents (5x) LAD R. Int. LCx

57 Pathology of Drug Eluting Stents and Bare Metal Stents in the Left Main Coronary Artery Vorpahl M, Virmani R. presented ACC 2010 Who Was Thrombogenic: The Stent or the Doctor? Patrick Serryus. Circulation. 1995;91: year female on Dialysis due to diabetic nephropathy, SES in LM 3 years. COD: Hyperkalemia LM Ca ++ LAD 2 SES LCx

58 Pathology of Drug Eluting Stents and Bare Metal Stents in the Left Main Coronary Artery Vorpahl M, Virmani R. presented ACC 2010 Who Was Thrombogenic: The Stent or the Doctor? Patrick Serryus. Circulation. 1995;91: A 71 year old man, Stenting of the LM, LAD, dig, LCx 2,5 years ago. SCD seven days after discontinuation of Clopidogrel and AAS for lung biopsy. TAXUS LM LAD LM: PES LAD: PES Diag: PES LCX: PES Lom: BMS Stent Solto No Óstio LCx Lom Diag

59 ATC de Tronco de Coronária esquerda esta Reservado Para Grupos com Experiência e Tecnologia. RX Post Morten Stent BOOST In Vivo Kissing Final Experiencia (Congressos - ACC 2010) HF - 68 yrs Sep10 Tecnologia Bom Senso

60 ATC 2010 Como Definir a Melhor Estratégia? Angina Estável DLP Sedentarismo DAC!!!!!!!!! 1 Stent? 2 Stents? Direct Stent? Pré Dilata? Balão? Cutting? Rotablator????? MUITA PACIENCIA JAS - 55 Anos 04/11/

61 Conhecer a Placa Aterosclerótica Lesão Prox. 3.5mm Cutting Balloon 3.0 * mm² 2,6mm Marca Prox. Lesão 1/3 Médio Cutting Balloon 2.5 * 10 Marca Distal? PORQUE atm 2.42 mm² Taxus 3.0 * 38 JAS - 55 Anos 04/11/

62 STENT LIBERADO 6 atm Taxus 3.0 * 38 Stent BOOST Hipoexpansão 1/3 Médio Stent BOOST Hipoexpansão 1/3 Prox. Balão 3.5 * ATM Balão 3.5 * ATM JAS - 55 Anos 04/11/

63 Resultado Final 1/3 Prox do Stent 9.15 mm² 1/3 M. do Stent 8.89 mm² JAS - 55 Anos 04/11/

64 We both, cardiologists and surgeons, Have and important mission: To cure our patients We are required to have: o o o o Professional excellence Good judgment Highest skills Honesty

65 Muito Obrigado!

66 rd and 4th ANOS

67 rd and 4th ANOS

68 rd and 4th ANOS

69 rd and 4th ANOS