Tomografia de Corência Óptica e novos métodos invasivos de imagem

Transcrição

1 Tomografia de Corência Óptica e novos métodos invasivos de imagem Ricardo Alves da Costa Curso Anual de Revisão SBHCI 2010

2 Fatos: O USIC tradicional (em escalas de cinza) modificou de forma marcante a compreensão da DAC in vivo Mecanismo de progressão de doença, resposta vascular aos diversos tipos de ICP (balão, SNF, SF, etc.) Mecanismo de falência dos instrumentais utilizados (recolhimento elástico agudo e crônico, proliferação neointimal, etc. Reconhecimento de condições atípicas (dissecção espontânea de coronária, aneurismas e pseudoaneurismas, etc...

3 Limitações do USIC monocromático Baixa sensibilidade e especificidade para caracterizar os diferentes componentes do ateroma, à exceção do cálcio; Limitada resolução axial (entre 120 e 150µm), incapaz de definir estruturas da placa/vaso menores (ex. Fibroateroma de capa fina) e de identificar finas camadas de tecido recobrindo as hastes dos SF

4 Métodos Invasivos de Avaliação da DAC

5 Ultra-som com rádio-frequência (Histologia Virtual )

6 From gray-scale IVUS to radiofrequence (RF) signal processing Gray-scale IVUS images are derived from the analysis of the RF signal (amplitude) recorded by the ultrasound transducer catheter blood wall However, more information can be obtained from the RF signal processing, allowing: 150 Tissue characterization Evaluation of the mechanical properties of the atheroma

7 #of RO Is : 146 #of RO Is : 33 MBF > #of RO Is : 113 MBF < #of RO Is : 28 MinP > #of RO Is : 5 MinP < Type: Collagen #of RO Is : 82 Int > #of RO Is : 31 Int < #of RO Is : 20 MB F > Type: Calcium #of RO Is : 8 MB F < Type: Calcium #of RO Is : 44 F at MaxP > #of RO Is : 38 F at MaxP < #of RO Is : 26 MaxP > Type: Collagen #of RO Is : 5 #of RO Is : 38 MaxP > #of RO Is : 6 MaxP < Type: Collagen #of RO Is : 11 MB F > #of RO Is : 27 MB F < #of RO Is : 17 MaxP > #of RO Is : 21 MaxP < #of RO Is : 5 #of RO Is : 6 Int < Type: Calcium #of RO Is : 17 F at MaxP > Type: Collagen #of RO Is : 10 F at MaxP < #of RO Is : 9 F at MaxP > 35.5 Type: Collagen #of RO Is : 8 F at MaxP < 35.5 Type: Collagen #of RO Is : 15 F at MaxP > #of RO Is : 6 F at MaxP < Type: Necr otic #of RO Is : 5 Int > Type: Collagen #of RO Is : 5 #of RO Is : 5 MaxP > Type: Fibro-Lipidic #of RO Is : 10 MaxP < #of RO Is : 5 MB F > Type: Collagen #of RO Is : 5 MB F < Type: FibroLipidic Ultra-som com rádio-frequência (Histologia Virtual ) Classification Tree VH Legend MEDIA TREE ROOT FIBROUS Int > Type: Collagen FIBROLIPIDIC Int < Type: Collagen MaxP < Type: Collagen CALCIUM LIPID CORE

8 Acurácia da Histologia Virtual USIC RF vs Histopatologia Junho Classificação; LADs - 51, Sections - 115, ROIs -407 Sensibilidade Especificidade Acurácia FT (n=162) FF (n=84) NC (n=69) DC (n=92) G Vince, A Nair, ATL, Volcano Therapeutics, Cleveland

9 Validação do I-Map (BSc) Sathyanarayana S, et. EuroIntervention May;5(1):133-9

10 Classificação dos Ateromas segundo a Histologia Virtual A Intimal Thickening B Pathological Intimal Thickening C1 Fibrous cap atheroma with calcification C2 Fibrous cap atheroma without calcification D Fibrocalcific plaque * Adaptado da classificação de Virmani R et al

11 Fibroateroma de capa fina (FACF) FACF ou placa vulnerável -- NC >10% do volume da placa e localizado junto ao lumen ou muito próximo a ele, em 3 quadros consecutivos. Subclassificações incluem extensão, presença/ausência de Ca++, presença de placas rotas, etc. <5% Ca++ >5% Ca++ multiple layers FACF de baixo risco a. NC confluente < 20% b. Alguma evidência de capa fibrosa c. Ca++ < 5% d. Carga de placa (plaque burden) < 50% ao USIC ou < 30% à angiografia FACF de alto risco a. NC confluente > 20% b. Sem capa fibrosa c. Ca++ >5% ou multilaminar d. Remodelamento + >1.05 e. Carga de placa (plaque burden) > 50%

12 The PROSPECT Trial 700 pts with ACS UA (with ECGΔ) or NSTEMI or STEMI >24º undergoing PCI of 1 or 2 major coronary arteries at up to 40 sites in the U.S. and Europe Metabolic S. Waist circum Fast lipids Fast glu HgbA1C Fast insulin Creatinine PCI of culprit lesion(s) Successful and uncomplicated Formally enrolled PI: Gregg W. Stone Sponsor: Abbott Vascular; Partner: Volcano Biomarkers Hs CRP IL-6 scd40l MPO TNFα MMP9 Lp-PLA2 others

13 PROSPECT: Multivariable Correlates of Non Culprit Lesion Related Events Independent predictors of lesion level events by logistic regression analysis Variable OR [95% CI] P value PB MLA 70% 4.99 [2.54, 9.79] < VH-TCFA 3.00 [1.68, 5.37] MLA 4.0 mm [1.32, 5.81] Lesion length 11.6 mm 1.97 [0.94, 4.16] 0.07 EEM MLA <14.3 mm [0.62, 2.75] 0.49 Variables entered into the model: Minimal luminal area (MLA); plaque burden at the MLA (PB MLA ); external elastic membrane at the MLA (EEM MLA ) <median; lesion length median (mm); VH-TCFA.

14 PROSPECT: Correlates of Non Culprit Lesion Related Events Lesion HR 3.8 (2.2, 6.6) 5.0 (2.9, 8.7) 7.9 (4.6, 13.8) 6.4 (3.4, 12.2) 6.7 (3.4, 13.0) 10.8 (5.5, 21.0) 10.8 (4.3, 27.2) P value < < < < < < < Prevalence* 51.2% 49.1% 30.7% 17.4% 15.4% 11.0% 4.6% *Likelihood of one or more such lesions being present per patient. PB = plaque burden at the MLA

15 PROSPECT: Conclusões A maioria das placas que resultaram em ECAM na evolução de 3 anos, embora moderadas à angiografia, já apresentavam ao USIC pequena área luminal (< 4,0mm 2 ) e grande carga de placa (> 70%). Apenas ½ dos eventos relacionados ao vaso não-alvo preencheram o critério clássico de placa vulnerável (progressão rápida da placa à partir de lesões realmentente moderadas, enquanto a outra ½ deveu-se a placas importantes não reconhecidas e tratadas no procedimento-índice. A combinação de larga carga de placa (IVUS) e extenso núcleo necrótico sem capa fibrosa visível (TCFA pela HV), identificaram as placas de maior risco futuro de ECAM.

16 Tomografia Óptica (TO)

17 Tomografia Óptica A Referencia (banco de dados) B Diodo Luminescente Tecido analisado Espelho Detector

18 USIC vs. TO USIC TOC Resolução (axial) (lateral) mm mm mm mm Tamanho da imagem Espectro 0.8 mm 0.4 mm db db

19 Tipos de placa Calcium Fibrous Lipid Calcium

20 Histologia vs. TO Fibro-fatty plaque Fibrotic plaque Data collected by Dr. Renu Virmani AFI Fibrous plaques: Strong signals Deep penetration Homogeneous texture

21 Calcified plaque Placas Calcificadas Calcified plaques Data collected by Dr. Renu Virmani AFI Calcified Plaque: Low signals & somewhat transparent Edge sharply defined May have structures inside

22 Fibroateroma de Capa Fina Visualização pela TOC Capa fibrosa < 60µm Conteúdo lipídico

23 Fibroateroma de Capa Fina Visualização pela HV e TOC Ca ++ entre o core necrotico (células mortas?) Core necrotico em contato com o lumen e em camadas Conteúdo lipídico Capa fibrosa < 60µm

24 Aplicações Clínicas da Tomografia Óptica 1. Detecção de Placas Vulneráveis 2. Avaliação de SF 3. Avaliação de Novas Tecnologias

25 Avaliação de Placa Vulnerável (DA) DR = 3,8 mm DS = 83 % Extensão lesão = 11,2 mm

26 Aspectos de Vulnerabilidade da Placa Úlcera Trombo branco aderido Elevado conteúdo lipídico Estenose Crítica (área luminal = 0.7mm 2 )

27 Aplicações Clínicas da Tomografia Óptica 1. Detecção de Placas Vulneráveis 2. Avaliação de SF 3. Avaliação de Novas Tecnologias

28 OCT as a Surrogate for DES Long Term Safety? Examination of Stent with OCT Stent Apposition Tissue Coverage Courtesy of Dr. F. Ikeno

29 Covered malapposed strut Uncovered struts Hyperplasia of neointima Well covered struts LA 2.36 mm², SA 3.39 mm ²

30 Percentage of Uncovered Struts Difference 1.4%, 95% CI 0.0 to 3.7%, p= Cypher Biomatrix

31 Percentage of lesions with >10% uncovered struts Difference 11.2%, 95% CI -0.5 to 32.5%, p= Cypher Biomatrix 2.3

32 Percentage of lesions with >5% uncovered struts Difference 34.5%, 95% CI 10.4 to 62.7%, p= Cypher Biomatrix

33 ODESSA Prospective, Randomized, Controlled Study Long lesions (> 20 mm in length) requiring stents in overlap 77 pts /189 stents Randomization 2:2:2:1 2.4± 0.6 stent/lesion Cypher N=22 Taxus N=22 Endeavor N=22 Libertè BMS N=11 Primary end-point: proportion of stent struts uncovered and/or malapposed at overlap in OCT at 6 month (BMS vs DES and among DES) * QCA, IVUS and OCT Independent Core Lab BLIND to the treatment assignment University Hospitals Cardialysis Cleveland, OH * All patients in dual antiplatelet therapy G.Gualiumi et al. ODESSA - OCT for DES Safet, TCT 200

34 Non-overlap Proportion of uncovered and/or malapposed struts by stent type at 6-month % p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p= ± ± ± ±2.2 G.Gualiumi et al. ODESSA - OCT for DES Safet, TCT 20

35 Overlap Proportion of uncovered and/or malapposed struts by stent type % p<0.001 p<0.001 p<0.001 p= ± ± ± ± G.Gualiumi et al. ODESSA - OCT for DES Safet, TCT 2

36 PAX A (PI: A Abizaid) First In-Man randomized n = 30 AMAZONIA Pax n = 15 Taxus Liberte n = 15 Primary Endpoint: Late Loss % obstruction OCT tissue coverage at 4 Months

37 PAX-A 4-Month OCT: Safety Analysis Taxus Libertè Amazonia-PAX P< % P< % P=

38 Longitudinal Distribution of Uncovered Struts Within Lesions Taxus Libertè Amazonia-PAX

39 STEALTH First In-Man randomized n = 120 BioMatrix n = 90 Bare S stent n = 30 Primary Endpoint: Late Loss % obstruction At 6 months First In-Man randomized n = 30 STEALTH 6-year OCT (PI: A Abizaid) BioMatrix n = 20 Taxus Liberte n = 10 Primary Endpoint: OCT tissue coverage at 5 years

40 STEALTH 6-Year OCT: Safety Analysis Biomatrix S Stent P< % % P< P<

41 STEALTH 6-Year OCT: Strut Classification %

42 Abnormal Intimal Tissue Quantification Type I Type II Type III Type IV Floating ou Flap NIH-Related Uncovered Strut- Related Malapposed Strut- Related Biomatrix S Stent 1.57%

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44 Limitações A quantidade de hastes cobertas por tecido à TO deve ser interpretado com cautela: - TO não possui resolução endotelial (<10µm) - TO não avalia a funcionalidade do tecido neoformado Ainda se sabe pouco sobre a conexão dos achados à TO e a ocorrência de eventos clínicos

45 Perspectivas 1. Aperfeiçoamento/ introdução das novas gerações destes equipamentos (HV com cateter mecânico e TO sem oclusão arterial) 2. Validação destes métodos em populações maiores, com seguimento clínico mais prolongado

46 OBRIGADO!