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1 CAV - Centro de Acesso Vasculares Exames Complementares Paulo Almeida Cirurgião Vascular Centro Hospitalar do Porto Hospital Santo António GEV- Grupo Estudos Vasculares

2 Consulta de AcessosVasculares: Mapeamento pré-operatório Avaliação do acesso em maturação Vigilância do acesso AV Diagnóstico e orientação terapêutica do acesso AV disfuncional

3

4 CAV Exames Complementares

5

6 CAV Exames Complementares

7 Exames complementares: Angiografia Contraste iodado CO2 Ecodoppler AngioTAC RMN (sem contraste)

8 ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA

9 ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO PRÉ-ACESSO CARTOGRAFIA VENOSA ESTUDO ARTERIAL

10 ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO PRÉ-ACESSO CARTOGRAFIA VENOSA ESTUDO ARTERIAL

11 ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO PRÉ-ACESSO CARTOGRAFIA VENOSA ESTUDO ARTERIAL ESTUDO DO ACESSO AV ESTUDO DO IN-FLOW (ARTERIAL) ESTUDO ANASTOMOSE ESTUDO OUTFLOW (VENOSO)

12 ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO

13 ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO

14 ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO

15 ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO

16 ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTO PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS

17 ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTO PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS

18 ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTO PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS

19 ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS IODADO Angiografia simples/subtracção digital Pró Visibilidade superior Distensibilidade venosa Contra Fluxo lento (veias centrais) Nefrotoxicidade Reacções alérgicas CO2 Subtracção digital Pró Não nefrotóxico Não alergogénico Contra Sobrestimação das medidas Opacificação preferencial

20 ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS

21 ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS

22 CAV Exames Complementares ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS

23 ECODOPPLER ECODOPPLER

24 ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril

25 ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril

26 ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril

27 ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril

28 ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril

29 ECODOPPLER DESVANTAGENS Muito técnico dependente

30 ECODOPPLER DESVANTAGENS Muito técnico dependente Limitado na presença de cálcio (aterosclerose) ou ar (cavidade torácica)

31 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia

32 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Exame clínico - 25% falência Ecodoppler 6% falência (p-0,002) Malorvh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis ,5% capital venoso evidente ao exame físico. 87,7% após ecodoppler

33 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Exame clínico % acesso autólogo Ecodoppler 58-85% acesso autólogo

34 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Exame físico Ecodoppler FAV autóloga 14% 63% Falência 1a 36% 8% Prótese AV 62% 30% CVC 24% 7%

35 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Alteração da cirurgia prevista por exame físico: 36% Robbin et al: US vascular mapping before hemodialysis access placement. Radiology % Nursal et al. Is routine preoperative ultrasonographic mapping for arteriovenous fistula creation necessary in patients with favorable physical examination findings? Results of a randomized controlled trial. World J Surg ,9% Ilham et al. The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula construction for hemodialysis access

36 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Allon et al: Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients; Kidney International, 2001 Taxa FAV antebraço mulheres 7%->36% Taxa FAV antebraço diabéticos 21%->50%

37 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Jason Wellen, Surendra Shenoy. Vascular Access: Principles and Pratice. Chapter 30, Ultrasound in Vascular Access. 5th edition, 2009

38 ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Alteração da estratégia cirúrgica em <1% dos doentes com capital venoso clinicamente evidente e em 46% nos restantes doentes

39 ECODOPPLER Único modo de avaliação objectiva 1a semana Débito >400ml/min 6-8 semanas: Débito >500ml/min Calibre venosos>5mm

40 ECODOPPLER Único modo de avaliação objectiva Resultados controversos 1a semana Débito >400ml/min Vigilancia+ATL preventiva: diminuição custos e hospitalizações 6-8 semanas: Débito >500ml/min Calibre venosos>5mm Diminuição das tromboses, sem benefício da patência longo prazo

41 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas,abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado Compressão fav

42 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado

43 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado

44 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado

45 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado

46 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado

47 ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado

48 ANGIOTAC/RMN ANGIOTAC/RMN

49 ANGIOTAC/RMN Possibilidades Estudo luminal, parietal e extravascular Estudo arterial e venoso Estudo apendicular e toraco-abdominal Mapeamento pré-acesso

50 ANGIOTAC/RMN Possibilidades Estudo luminal, parietal e extravascular Estudo arterial e venoso Estudo apendicular e toraco-abdominal Mapeamento pré-acesso Estudo da disfunção do acesso

51 ANGIOTAC/RMN Possibilidades Estudo luminal, parietal e extravascular Estudo arterial e venoso Estudo apendicular e toraco-abdominal Mapeamento pré-acesso Estudo da disfunção do acesso Elevadas taxas (>90%) de concordância, especificidade, sensibilidade, VPN e VPP

52 ANGIOTAC/RMN Desvantagens Acessibilidade/Custo RMN Tempo de exame Contraste fibrose sistémica nefrogénica Material metálico TAC Contraste iodado (Alergia/nefrotoxicidade) Radiação Sem informação hemodinâmica Sem possibilidade de intervenção

53 CONCLUSÃO CONCLUSÃO

54 CONCLUSÃO Exame clínico e ecodoppler em todos os pacientes, em todas as fases de estudo do acesso (pré-acesso, maturação/vigilência e diagnóstico de complicações). Angiografia apenas com intuito terapêutico ou esclarecimento dos troncos venosos centrais, de morfologias e variantes anatómicas ou nos restantes casos duvidosos AngioTAC e RMN sem contraste, no esclarecimento de patologia central (torácica/abdominopélvica) se dificuldade no acesso à angiografia ou suspeita de patologia extravascular

55 CONCLUSÃO Ecodoppler: Em todas as vertentes da consulta do acesso, em simultâneo com o exame físico: Mapeamento pré-acesso AV Avaliação da maturação e vigilância do acesso AV Diagnóstico da disfunção ou complicações do acesso AV Durante os procedimentos no acesso AV(controlo/intervenção) Angiografia: Esclarecimento vasos centrais ou de anatomias desafiantes Intuito terapêutico imediato AngioTAC e RMN sem contraste, Excepcionalmente, no esclarecimento dos vasos centrais se dificuldade no acesso à angiografia ou suspeita de patologia extra-vascular

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