Seminário Metástases Pulmonares

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1 Seminário Metástases Pulmonares Tatiane Cardoso Motta 09/02/2011

2 CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino, 52 anos, refere que realizou RX de tórax de rotina que evidenciou nódulos pulmonares bilaterais. Refere que há 2 anos realizou cirurgia devido um câncer no intestino, tendo realizado 06 meses de quimioterapia após o tratamento cirúrgico. Fez o tto em outra cidade Nega tosse, hemoptise, falta de ar, perda de peso ou qualquer outro sintoma. Exame físico: sem alterações significativas KPS: 100%

3 DIAGNÓSTICO Quadro clínico Exame físico Exames de imagem Exame anatomopatológico

4 Quadro clínico DIAGNÓSTICO Maioria dos pacientes são assintomáticos 15-20% tem tosse ou dor Tumores bulky ou próximos ao hilo: falta de ar, tosse e hemoptise podem estar presentes Metástases endobronquicas: sintomas obstrutivos (colon, renal, mama e menos frequentemente sarcoma e melanoma) Invasão pleura parietal ou parede torácica pode resultar em dor Pneumotórax espontâneo ou hemotórax em pacientes com hx de sarcoma é altamente sugestivo de metástases pulmonares

5 DIAGNÓSTICO Radiografia de tórax Primeiro exame indicado Limite de detecção= 7 a 9 mm Melhor custo-benefício Achados: nódulos pulmonares, atelectasia, metástases endobronquicas hilares ou mediastinais, linfangite carcinomatose e derrame pleural, lesões cavitadas ou calcificadas.

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7 DIAGNÓSTICO TC de tórax Método de imagem mais efetivo para avaliar metástases pulmonares Superior ao RX para avaliar imagens hilares, mediastinais e pleurais TC helicoidal é mais sensível que a TC convêncional, detectando nódulos menores que 5mm. TC subestima o real número de nódulos achados na cirurgia TC não distingue lesões malígnas de benígnas

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9 DIAGNÓSTICO RNM tórax PET-CT Exames de estadiamento: depende do tipo histológico e da localização do tumor primário Dependendo dos sintomas, solicitar outros exames (cintilografia óssea, TC de crânio...) DESCARTAR A PRESENÇA DE DOENÇA METASTÁTICA EM OUTROS LOCAIS.

10 CASO CLÍNICO TC Tórax: nódulos pulmonares bilaterais TC Abdome total: ausência de doença CEA: 250 Relatório do tratamento anterior e anatomopatológico: RSA há 2 anos = adenocarcinoma de colon T3N2M0. Quimioterapia adjuvante com esquema FOLFOX por 06 meses.

11 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Biópsia: em muitas situações não é necessário Nódulo pulmonar único: O diagnóstico de metástase pulmonar única deve sempre ser confirmada por anatomopatológico. Paciente com história prévia de neoplasia = avaliar a possibilidade de segundo tumor primário de pulmão. 50% pctes com hx adenocarcinoma 10% pctes com hx melanoma 75% pctes com hx tumores cabeça e pescoço 10% pctes com hx de sarcoma. Pode ser benígno em 20% dos casos

12 NÓDULO PULMONAR ÚNICO

13 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Broncoscopia: faz o diagnóstico em 5 10% dos pacientes com nódulos periféricos Punção transtorácica por agulha fina: tem sensibilidade de 75% em nódulos periféricos do pulmão.

14 DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO Fatores Prognósticos: Número de metátases (associar ao tipo histológico) Intervalo livre de doença (< 36 meses ou > 36 meses) Sítio primário / histologia

15 TRATAMENTO Tratamento cirúrgico Tratamento quimioterápico sistêmico Radioterapia

16 TRATAMENTO CIRÚRGICO Controle do tumor primário Habilidade de ressecar a metástese completamente Paciente deve tolerar a cirurgia (reserva pulmonar) Ausência de metástase extratorácicas Ausência de tratamento alternativo melhor Ressecção de todos os tumores palpáveis com margem Lesões bilaterais ou seu número e lesões recidivadas não são contra-indicação para a ressecção cirúrgica Tipo histológico (mama, melanoma)

17 TRATAMENTO SISTÊMICO Depende do tipo de tumor primário Quando existe um tratamento quimioterápico sistêmico eficiente, esse deve ser preferido em pacientes com múltiplos nódulos

18 RADIOTERAPIA Raramente empregada, pelo seu poder deletério sobre a função pulmonar, além da baixa taxa de resposta Tratamento complementar ou paliativo em algumas situações: seminoma, tumor de Wilms, sarcoma de Ewing, osteossarcoma.

19 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES Hemoptise pode ser tratada com RXT (controle 70 a 85% dos casos) Invasão da parede torácica com dor local: a RXT reduz os níveis de dor (60 a 75% dos pacientes) com poucos efeitos colaterais Derrame Pleural pode ser tratado com QT e pleurodese

20 CASO CLÍNICO Proposto tratamento sistêmico com quimioterapia inicial Após três meses de tratamento quimioterápico realizou exames para avaliar resposta TC de Tórax: mostrou resposta parcial importante das lesões, restando 03 lesões visíveis no exame no LID CEA: 20 TC de Abdome total: sem evidência de lesões

21 TRATAMENTO ADJUVANTE QT adjuvante à cirurgia: doença sensível à quimioterapia Cirurgia adjuvante à quimioterapia: nódulos residuais para avaliar tto, diagnóstico e tratamento de nódulos benignos ou segundo primário, ressecção completa de doença residual pós QT Radioterapia adjuvante

22 CASO CLÍNICO Proposto ressecção das metástases pulmonares Ressecção realizada com sucesso (ressecção completa) = AP: adenocarcinoma nos 3 nódulos ressecados Reiniciou QT e completou mais 03 meses de tto TC de Tórax: sem evidência de doença TC de Abdome total: sem evidência de lesões CEA: 2 Inicia seguimento oncológico

23 SEGUIMENTO Diagnóstico de recidiva pulmonar ou segundo tumor primário Avaliar recidiva de tumor primário = depende do local e tipo histológico Seguimento após o tratamento de metástases pulmonares.

24 METÁSTASES PULMONARES Segundo sítio mais comum de ocorrência de metástases Sítio isolado de metástase: 80% dos pacientes com sarcoma 2 a 10% dos pacientes com carcinoma

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26 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: Pelo depósito de células tumorais e invasão dos capilares com parede finas. Somente 0,1% das células tumorais circulantes produzem metástases pulmonares (maioria destruída pela turbulência do sangue, células natural killer, macrófagos e plaquetas. Mais comumente resulta na formação de nódulos pulmonares. Estes nódulos são em geral múltiplos, bilaterais, esféricos, bem circunscritos, de tamanhos variados, encontrando-se desde pequenos nódulos miliares até grandes massas em "bala de canhão".

27 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: Não existe nenhum critério radiológico específico para o diagnóstico de metástases pulmonares, mas alguns são bem sugestivos. Nódulos típicos= esféricos, bem definidos, de tamanhos variados, em geral com distribuição cortical, predominando nas regiões inferiores dos pulmões. Diagnóstico diferencial com condições benignas, especialmente em nódulos pequenos, é por vezes difícil, particularmente com doenças de natureza infecciosa.

28 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: EMBOLIA TUMORAL= Raramente, embolia tumoral pode causar hipertensão pulmonar (pode ser indistinguível de um TEP). Embolia tumoral macroscópica usualmente inicia em tumores com acesso direto a veia cava inferior ou suas tributárias (sarcomas, tumores de células germinativas, câncer de rim e CHC) Embolia tumoral microscópica com microangiopatia trombótica= descrito em pacientes com tumor de mama e estômago.

29 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA

30 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA

31 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA

32 METÁSTASES PULMONARES

33 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA: Disseminação retrógrada a partir do LNDS envolvidos, através dos vasos linfáticos na pleura e diafragma e do ducto torácico mediastinal e LNDS hilares. Disseminação linfática generalizada = linfangite carcinomatosa Mais comum em carcinomas de mama, pulmão, estômago, cólon, próstata e pâncreas, e em adenocarcinomas metastáticos sem sítio primário conhecido

34 METÁSTASES PULMONARES DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA

35 PERSPECTIVAS Tratamento experimentais: Ablação por radiofrequencia Perfusão pulmonar Transplante de pulmão Novas drogas Melhor definição dos pacientes que se beneficiam de cada modalidade de tratamento (tipo histológico, estudo genético, marcadores moleculares)

36 CONCLUSÕES Pulmão segundo sítio de metátases Prognóstico reservado Poucos pacientes tem chance real de cura Identificar os pacientes que verdadeiramente se beneficiam de tratamento cirúrgico Tratamento multidisciplinar

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38 QUESTÃO Paciente masculino, 20 anos, com história de osteossarcoma tratado com quimioterapia e cirurgia há 3 anos. Desde então em seguimento sem evidência de doença. Realizou TC de tórax de controle que evidenciou 2 nódulos pulmonares no LIE. Nos demais exames não apresentou evidência de doença. Descreva os principais fatores que devem ser considerados para definição do tratamento a ser indicado nesse caso. Que tratamento você indicaria?

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