Como tratar o câncer de mama na paciente com mutação genética? Prof. Dr. Giuliano Duarte

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1 Como tratar o câncer de mama na paciente com mutação genética? Prof. Dr. Giuliano Duarte

2 Quem é a paciente com mutação BRCA1/2? Ansiedade

3 Penetrância dos genes BRCA1 e BRCA 2 até os 70 anos Meta-análise BRCA1 BRCA 2 Câncer de mama 57% ( 95% CI: ) 49% ( 95% CI: ) Câncer de ovário 40% ( 95% CI: ) 18% ( 95% CI: ) Chen et al. JCO, 2007; 25:

4 Quem é a paciente com mutação BRCA1/2? Ansiedade

5 Quem é a paciente com câncer de mama e mutação BRCA1/2? Risco de câncer contralateral em 10 anos 40% Média 5,5 anos para câncer contralateral Metcalfe K et al. JCO, jun 2004, 22: Lifetime risk?

6 Características do tumor da paciente com mutação BRCA1 e 2 Associação das características imuno-patológicas com estado do BRCA (n=491) Estado do BRCA (%) Não portador (n=391) BRCA 1 (n=56) BRCA 2 (n=30) p Receptor RE Não triplo negativo <.001 Grau Nuclear Triplo negativo Negativo <.001 Positivo < Atchley et al. JCO, set :

7 Tratamento do câncer de mama na paciente com mutação BRCA1/2 Cirurgia: Radical x Conservadora? (Mastectomia bilateral) Radioterapia? Ooforectomia? Quimioterapia?

8 Tratamento Conservador Recorrência ipsilateral : mutação BRCA1/2 x esporádico (Média de follow-up = 7.9 anos) Grupo Esporádico Genético No. de Eventos Probabilidade Anos Coorte retrospectivo - Nível 2B de evidência Pierce JL et al. JCO, jun 2006; 24:

9 Tratamento Conservador Recorrência ipsilateral : mutação BRCA1/2 x esporádico (Excluindo pacientes ooforectomizadas) Grupo Esporádico Genético No. de Eventos Probabilidade Anos Pierce JL et al. JCO, jun 2006; 24:

10 Tratamento Conservador Mutação BRCA1/2 Esporádico p Tempo da recorrência local (anos) Recorrência em outro quadrante Taxa de câncer mama contralateral (em 15 anos) % 29% % 7% * *HR=9.57 Pierce JL et al. JCO, jun 2006; 24:

11 Radioterapia Radioterapia após s cirurgia conservadora: Mutação BRCA1/2 x esporádico Eventos adversos agudos Eventos adversos crônicos Recidiva Local Não houve diferença Não há aumento de sensibilidade a radioterapia na mama da paciente com mutação Coorte - Nível 2B de evidência Pierce JL et al. JCO, out 2000; 19:

12 Mastectomia Contralateral Ensaio clínico não aleatorizado - Nível 2B de evidência História de câncer de mama unilateral e mutação BRCA1/2 (n=148) Mastectomia profilática contralateral MPC (n=79) Seguimento (n=69) Média de follow-up = 3.4 anos van Sprundel et al. BJC, 2005; 93:

13 Sobrevida livre de câncer contralateral em pacientes que optaram m por mastectomia profilática contralateral (MPC) x seguimento (n=148) 1.0 MPC Probabilidade de sobrevida Log rank P = Seguimento MPC reduz risco em 91% (HR 0.09,95%CI, ) Anos desde inicio do follow-up MPC Seguimento van Sprundel et al. BJC, 2005; 93:

14 Mastectomia Contralateral Fatores preditivos para realização de Mastectomia contralateral de em pacientes BRCA1/2 com câncer unilateral Idade Mastectomia unilateral Não uso de tamoxifeno Ooforectomia profilática Metcalfe K et al. JCO, mar 2008, 26:

15 Ooforectomia Risco de câncer contralateral em pacientes BRCA que receberam ou não ooforectomia/ tamoxifeno Probabilidade estimada de contralateral - livre Nenhum Algum Algum Nenhum Anos após diagnóstico Ooforectomia reduz 59% o risco de câncer contralateral (HR, 0.41; ; 95%CI ) 0.90) Coorte - Nível 2B de evidência Metcalfe K et al. JCO, jun 2004, 22:

16 Quimioterapia adjuvante Fatores prognósticos e preditivos do câncer de mama Idade Tamanho do tumor Grau histológico Mutação gene BRCA 1/2 Fator de risco Estado da axila RH HER -2 Haye et al. Breast Cancer Res Treat, 1998 ; 52:305-19

17 Sobrevida global Taxa de sobrevida em 10 anos e razão de risco para morte entre mulheres m Ashkenazi com câncer de mama segundo o subgrupo genético (n=1545) Morte por câncer de mama N Sobrevida em 10 anos (%) Razão de Risco ajustada (95% CI) p Não portador BRCA ( ) 0.31 BRCA ( ) 0.28 Rennert et al. NEJM, jul :

18 Considerações importantes Tratamentos cirúrgicos rgicos radicais ainda não mostraram impacto na mortalidade Faltam estudos Nível N 1de evidência Faltam estudos que avaliem separadamente BRCA1 e BRCA2

19 Conclusões 1. O que muda no tratamento cirúrgico rgico da mama? Possibilidade de mastectomia bilateral, pesando estádio x risco de novo câncer. 2. Existe espaço o para cirurgia conservadora? Sim. 3. A ooforectomia é sempre necessária? Não. Deve ser oferecida em alguns casos. 4. O que muda na adjuvância? Nada.

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