Gestão da terapêutica antiagregante

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1 Gestão da terapêutica antiagregante Cristina Gavina MD, PhD, FACC Agenda Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas - interrupções de tratamento - risco hemorrágico - intervenções cirúrgicas Novas evidências na área da antiagregação Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? 1

2 Gestão da terapêutica antiagregante Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas 1. interrupções de tratamento 2. risco hemorrágico 3. intervenções cirúrgicas Novas evidências na área da antiagregação Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? Caso clínico Doente do sexo masculino e 67 anos FRCV: fumador, HTA, obeso, hx familiar de doença coronária Hipertrofia benigna da próstata Admitido por EAM sem supra de ST em Agosto de 2017 Killip I, Tn I máx 1230 ng/ml, FVE conservada Doença moderada da DA média (50%) e doença crítica da CD proximal (90%) PCI com stent revestido na CD Alta ao 5 dia com: aspirina 100 mg id; ticagrelor 90 mg bid; rosuvastatina 20 mg id; bisoprolol 2,5 mg id, ramipril 1,25 mg id, pantoprazol 20 mg id; reabilitação cardíaca e cessação tabágica 2

3 Caso clínico Tem estado assintomático. Vem à vossa consulta para renovar prescrição e refere que já se esqueceu duas vezes de tomar o segundo cp de ticagrelor... Respondem-lhe: 1. Não faz mal, veja se não se esquece da próxima 2. Isso é muito grave, tem de tomar duas vezes ao dia (explicar estratégias para evitar o esquecimento) 3. Vamos trocar para clopidogrel que só se toma uma vez 1. Interrupção de tratamento Tipos de interrupção: 1. Descontinuação recomendada pelo médico 2. Interrupção breve (por cirurgia): 3. Disrupção (por não adesão ou hemorragia) PARIS Registry n= % dos doentes interromperam a DAPT em algum momento ao longo de 2 anos 3

4 1. Interrupção de tratamento PARIS Registry Cumulative incidence of DAPT cessation 1. Interrupção de tratamento PARIS Registry Major adverse cardiovascular event 4

5 1. Interrupção de tratamento doentes suecos sob aspirina para prevenção primária ou secundária Avaliadas as interrupções que não estavam relacionadas com cirurgias ou hemorragia Circulation. 2017;136: Interrupção de tratamento Descontinuação da AAS associou-se a a risco 37% maior de eventos CV 1 em cada 74 doentes que parou AAS teve um evento CV Incidência cumulativa de eventos CV Timing da ocorrência de eventos CV 1 em cada 36 se em prevenção Secundária 1 em cada 146 se em prevenção Primária Circulation. 2017;136:

6 Ann Intern Med. 2010;152:1-9 Randomization after peptic ulcer bleeding: 78 patients received aspirin 80 mg/d, and 78 received placebo for 8 weeks immediately after endoscopic therapy and 2-hour infusion of pantoprazole followed by oral pantoprazole 118 doentes com hemorragia péptica sob AAS em baixa dose AAS interrompida em 40% dos casos. 2 anos após alta hospitalar, 37% morreram ou tiverem um evento CV Nos doentes com comorbilidades cardiovasculares que suspenderam AAS houve um aumento de 7 vezes no risco de morte/eventos CV (HR6.9; 95% CI ) Sem aumento de eventos nos que não tinham doença cardiovascular CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:

7 2. Risco Hemorrágico Novos Antiplaquetares Eficácia vs Segurança 2. Risco Hemorrágico 25 Morte CV+EM+AVC Hemorragia Major Eventos Vasculares (%) % 15 60% 20% 12 38% 19/16% 10 32/4% 0 0,8 1,3 1,8 Nenhum AAS 1,2 AAS+ Clopidogrel 3 2,4 AAS+ Prasugrel 4 ou Ticagrelor 5 1. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81; 2. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002: 324: 71; 3. CURE. N Engl J Med 2001; 345: Wiviott et al. New Engl J Med 2007; 357: 2001; 5. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009; 361:

8 Caso clínico Relativamente a este doente, concordam com a prescrição de inibidor de bomba de protões (pantoprazol 20 mg id)? 1. Sim 2. Não 2. Risco Hemorrágico World J Gastroenterol 2015 May 7; 21(17):

9 Caso clínico Relativamente a este doente, que dose de aspirina usavam? mg id mg id 2. Risco Hemorrágico 9

10 2. Risco Hemorrágico Minimizar o risco hemorrágico da DAPT Preferir acesso radial para coronariografia I A Usar a dose mais baixa de aspirina ( mg) I A Está recomendado o uso de IBP em associação a DAPT Não está recomendado o uso de testes de função plaquetária para orientar o tratamento I III B A Eur Heart J : 1 48 Caso clínico Resumo: sexo masculino e 67 anos, fumador, HTA, obeso, hx familiar de doença coronária Hipertrofia benigna da próstata SCA e PCI da CD há 3 meses R/ aspirina 100 mg id; ticagrelor 90 mg bid; rosuvastatina 20 mg id; bisoprolol 2,5 mg id, ramipril 1,25 mg id, pantoprazol 20 mg id Vem à consulta porque o Urologista lhe recomendou biopsia prostática e quer suspender DAPT. Que recomendação lhe dariam? 1. É melhor consultar o seu cardiologista 2. Tem que aguardar 6 meses 3. Tem que aguardar 1 mês 4. Sem problema, avance 10

11 3. Cirurgias e procedimentos invasivos 4 a 15% dos doentes que implantam stents revestidos irão necessitar de intervenção cirúrgica nos próximos 12 meses The American Journal of Surgery (2012) 204, Cirurgias e procedimentos invasivos 11

12 3.Cirurgias e procedimentos invasivos Risk Associated With Surgery Within 12 Months After Coronary Drug-Eluting Stent Implantation Enfarte Agudo do Miocárdio J Am Coll Cardiol 2016;68: Cirurgias e procedimentos invasivos Risk Associated With Surgery Within 12 Months After Coronary Drug-Eluting Stent Implantation Morte cardíaca J Am Coll Cardiol 2016;68:

13 Eur Heart J : Cirurgias e procedimentos invasivos Sempre que possível deve adiar-se a cirurgia não cardíaca eletiva até completar o tempo de DAPT recomendado Na maioria das situações os benefícios da manutenção da aspirina suplantam os risco hemorrágicos (possíveis excepções: procedimentos intracraneanos, RTU, procedimentos intraoculares) Deve ser respeitado um mínimo de 1 mês de DAPT após implantação de stent em cirurgias que não podem ser adiadas por mais tempo; este procedimento deve realizar-se num hospital com capacidade de PCI Em doentes de alto risco isquémico deverá ser mantida DAPT durante 6 meses e adiada a cirurgia Eur Heart J :

14 3. Cirurgias e procedimentos invasivos Quanto tempo antes devemos interromper? 7 dias 5 dias 3 dias Reiniciar 1-4 dias Eur Heart J : Cirurgias e procedimentos invasivos DAPT na cirurgia eletiva cardíaca e na cirurgia não cardíaca Manter a aspirina no perioperatório sempre que o risco hemorrágico o permita e retomar a terapêutica antiplaquetária logo que possível Não descontinuar a dupla antiagregação no primeiro mês de tratamento na cirurgia não cardíaca eletiva I III B B Eur Heart J :

15 3. Cirurgias e procedimentos invasivos J Am Coll Cardiol 2017;69: Cirurgias e procedimentos invasivos J Am Coll Cardiol 2017;69:

16 Gestão da terapêutica antiagregante Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas - interrupções de tratamento - risco hemorrágico - intervenções cirúrgicas Novas evidências na área da antiagregação Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? Tratamento antitrombótico nas SCA Antiplatelets Aspirin + + Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Vorapaxar Rivaroxaban (vascular dose) Antithrombotics in ACS Anticoagulants UFH LMWH Fondaparinux Bivalirudin 16

17 Novas evidências na área da antiagregação 17

18 Gestão da terapêutica antiagregante Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas - interrupções de tratamento - risco hemorrágico - intervenções cirúrgicas Novas evidências na área da antiagregação Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? Caso clínico Resumo: sexo masculino e 67 anos, fumador, HTA, obeso, hx familiar de doença coronária Hipertrofia benigna da próstata SCA e PCI da CD há 3 meses R/ aspirina 100 mg id; ticagrelor 90 mg bid; rosuvastatina 20 mg id; bisoprolol 2,5 mg id, ramipril 1,25 mg id, pantoprazol 20 mg id Volta à consulta com palpitações e tem ECG a mostrar FA com RV controlada. Relativamente à terapêutica antitrombótica o que fazer? 1. Associar AVK e manter DAPT durante 1 ano? 2. Associar NOAC e manter DAPT durante 6 meses? 3. Manter DAPT e NOAC 1 mês e depois apenas NOAC? 4. Manter DAPT e NOAC 1 mês e depois apenas aspirina e NOAC? 18

19 Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? Risco hemorrágico da terapêutica AT combinada Registo Dinamarquês Hansen ML et al. Arch Intern Med 2010; 170:

20 Thromboembolic and bleeding outcomes following MI or PCI in AF patients according to type of antithrombotic treatment regimen Circulation. 2012;126:

21 Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) WOEST Trial Randomized, open-label and multicenter trial in Belgium and the Netherlands Patients under OAC undergoing PCI assigned to clopidogrel alone (double therapy) or clopidogrel + aspirin (triple therapy) 50 Safety outcomes 50 Efficacy outcomes * Any bleeding TIMI major TIMI major + minor * VKA + clopidogrel (DAPT) (n=279) VKA + clopidogrel + ASA (triple therapy) (n=284) Patients under OAC, 69% for AF % CV death Only 25% ACS patients out of a total of % ** 30.6% Not powered to test non-inferiority of double therapy in efficacy endpoints Death MI Stroke *p<0.05; **all-cause death (CV death, p=0.207; non-cv death, p=0.069) Dewilde WJ et al. Lancet 2013;381:

22 TIMI major, TIMI minor ou hemorragia com necessidade de cuidados médicos(%) PIONEER AF-PCI: PCI study Objective: safety of two rivaroxaban regimens vs VKA after PCI (with stent placement) in non-valvular AF Rivaroxaban 15 mg od # + clopidogrel Population: Paroxysmal, persistent or permanent AF, undergoing PCI (with stent placement) N=2100 R Rivaroxaban 2.5 mg bid + DAPT* Rivaroxaban 15 mg od # + low-dose ASA 1:1:1 Intended DAPT duration of 1, 6 or 12 months Start: Q2-13 End: ~Q3-15 VKA (INR ) + DAPT* VKA + low-dose ASA End of treatment (12 months) *ASA ( mg daily) + clopidogrel (75 mg daily) (alternative use of prasugrel or ticagrelor allowed, but capped at 15%); # CrCl ml/min: 10 mg od; First dose hours after sheath removal; First dose hours after sheath removal PIONEER AF-PCI Endpoint primário de segurança Rivaroxabano 15 mg OD + antiagregação simples vs AVK + DAPT: HR=0.59; (95% CI ); p<0.001 Rivaroxabano 2.5 mg BID + DAPT vs AVK + DAPT: HR=0.63 (95% CI ); p< % 18.0% 16.8% RRA 8.7% NNT= 12 RRA 9.9% NNT= Tempo (dias) Grupo 3 (AVK plus DAPT) Grupo 2 (Rivaroxabano 2.5 mg BID + DAPT) Grupo 1 (Rivaroxabano 15 mg OD + antiagregação simples) Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa

23 Estimativa Kaplan Meier 360-dias (%) PIONEER AF-PCI Endpoint primário de segurança Grupo 3 (AVK + DAPT) (n=697) Grupo 2 (rivaroxabano 2.5 mg BID + DAPT) (n=706) Grupo 1 (rivaroxabano 15 mg OD + antiagregação simples) (n=696) RRR RRR RRR 37% 41% 33% RRR 39% ** ** * ** 0 Hemorragia Clinicamente Relevante Endpoint Combinado # TIMI major TIMI minor Hemorragia com necessidade de Cuidados Médicos Componentes do endpoint combinado *p=0.002 vs Grupo 3; **p<0.001 vs Grupo 3; # combinação de hemorragia TIMI major,timi minor e hemorragia com necessidade de cuidados médicos Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa Circulation. 2017;135:

24 N Engl J Med 2017;377: Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? N Engl J Med 2017;377:

25 Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? N Engl J Med 2017;377: Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? N Engl J Med 2017;377:

26 Individualizar uso de antitrombóticos nas SCA 26

27 Eur Heart J : 1 48 Redução da hemorragia na terapêutica tripla Eur Heart J :

28 Conclusões Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas Atenção às interrupções de tratamento! A cessação da DAPT deve ser determinada pelo Cardiologista assistente, com base nas características clínicas e anatómicas do doente; Em doentes selecionados podemos manter antiagregação mesmo após hemorragia GI Conclusões Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas A antiagregação aumenta o risco hemorrágico mas esse risco é largamente ultrapassado pelos benefícios isquémicos em doentes com doença cardiovascular estabelecida, em particular após PCI e SCA O uso de IBP em doentes sob DAPT reduz o risco de hemorragia GI Deve usar-se a menor dose possível de aspirina 28

29 Conclusões Antiagregação: gestão de efeitos adversos e situações imprevistas Intervenções cirúrgicas Manter a aspirina (sempre que o risco hemorrágico permita) Manter DAPT num mínimo de 1 mês após stent, só depois realizar a cirurgia Para doentes de alto risco isquémico fazer 6 meses de DAPT e adiar cirurgia Interromper inibidor P2Y12: 3 dias antes para ticagrelor, 5 dias para clopidogrel e 7 dias para prasugrel Novas evidências na área da antiagregação Será que podemos deixar cair a aspirina? Novos estudos- GLOBAL LEADERS Conclusões 29

30 Conclusões Antiagregação vs anticoagulação: incompatíveis? Não são incompatíveis mas three is a crowd! A terapêutica tripla aumenta em quase 4 vezes o risco hemorrágico Usar DAPT em associação à anticoagulação oral o mínimo tempo possível (1 mês) Escolher NOACs e usar a menor dose Para doentes de alto risco hemorrágico pode considerar-se a associação de apenas um antiagregante à anticoagulação oral 30