Programa de Cuidados Clínicos no IAMST: Indicadores e Resultados.

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1 Reunião de Investigadores do Projeto de Boas Práticas Clínicas em Cardiologia (BCP) 6 de Outubro de 2015 Programa de Cuidados Clínicos no IAMST: Indicadores e Resultados. Leopoldo S. Piegas, MD, FACC, PhD Co-Diretor da UCO Médico Pesquisador HCor Hospital do Coração Professor Livre-Docente FMUSP São Paulo. Brasil lpiegas@uol.com.br

2 Epidemiologia da DAC e SCA no Brasil Prevalência da DAC na pop. adulta: 5-8%; D.Isq.Coração óbitos (51,2/ h); SCA óbitos (7,05% do total); IAM 3ª causa de internação no SUS (10,2% do total); Custos diretos e indiretos R$ 3,8 bilhões SUS (diretos) R$ ,00 (0,77% orçamento) Complementar (diretos) R$ ,00 Indiretos R$ 2,8 bilhões Total R$ 3,8 bilhões

3 Resultados Finais do Registro Brasileiro de Síndrome Coronária Aguda (# 2.693) % Óbito Hospitalar (%) 8,11% 6,81% 5,53% 3,07% AI IAMNST IAMST TOTAL AI IAMNST IAMST Total Óbitos 35 (3,07%) 36 (6,81%) 77 (8,11%) 149 (5,53%) Total (43,5%) 529 (20,2%) 950 (36,3%) (100,0%) Piegas, LS, Arq Bras Cardiol 2013; 100(6):

4 Registro Brasileiro de SCA (#2.693) Procedimentos e Complicações Procedimentos e Complicações No. % Óbitos % Cinecoronariografia , ,9 Angioplastia ,7 49 3,7 Cirurgia RM , ,8 Killip I ,9 12 0,6 Killip > , ,0 IAM/Reinfarto 53 2, ,1 Hemorragia maior 135 5, ,2 AVC 19 0,7 6 31,6 Pacientes/Óbitos ,5 Piegas, LS, Arq Bras Cardiol 2013; 100(6):

5 População IAMNST (%) Diretrizes Atualizadas de IAMNST Reduzem a Mortalidade HR, 0.63 ( ) 40 HR, 0.47 ( ) P = ,7 P = ,4 25,1 Atualização Anteiror Atualização Posterior 9,6 0 Mortalidade Hospitalar Mortalidade 1 Ano N = 812 Pacientes com AI/IAMNST tratados dois anos consecutivos antes ou 2 anos após diretrizes ACC/AHA Atualizadas Vogel B, Int J Cardiol 2011 March 28

6 Participantes, % PURE: Sub-utilização de Terapias Baseadas nas Diretrizes Doença Coronária AVC Total Países de alta renda Países renda média superior Países renda média baixa Países baixa renda Total Países de alta renda Países renda média superior Países renda média baixa Países baixa renda Fármacos: Doença Coronária: aspirina, BB, IECA ou BRA, estatinas. Acid. Vasc. Cerebral: aspirina, IECA ou BRA, estatinas, ou outros fármacos para redução da pressão sanguínea Yusuf S, et al. Lancet Aug 26.

7 IAM no HCor Saídas Hospitalares Total Doença Cardiológica IAM 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 53,1% 49,0% 44,8% 44,2% 42,8% 41,5% 43,3% 4,3% 4,3% 3,7% 4,5% 4,5% 3,8% 6,2% Porcentagem de saídas cardiológicas em relação ao total de saídas Porcentagem de saídas IAM em relação ao total de saídas cardiológicas

8 Missão Alcançar a excelência na integração e coordenação de cuidados para o tratamento do Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST.

9 Objetivos Aperfeiçoar a assistência prestada ao paciente com Infarto Agudo do Miocárdio, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e sobrevida; Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IAMSST no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem definidas; Promover acompanhamento telefônico pós-alta, para monitorização, orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológica detecção precoce de descompensação e, portanto, redução de reinternações;

10 Objetivos Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e monitorização da qualidade do atendimento Institucional e no desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento; Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio; Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica e equipe multidisciplinar;

11 Processo de Acreditação pela CBA/JCI no HCor Cronograma para o Programa de Qualidade IAMST Reunião Inicial - Dezembro de 2010 Processo Interno - Jan -Fev 2011 Apresentação ao Corpo Clínico - Abril 2011 Implementação Interna - Abril - Maio 2011 Avaliação Preliminar JCI/CBA - Julho 2011 Avaliação Final JCI/CBA - Outubro 2011

12 Características das Medidas de Desempenho 1-Aspirina na internação 2-Aspirina prescrita na alta 3-Betabloqueadores 4-Clopidogrel na alta nos tratados clinicamente 5-Estatina na alta 6-Avaliação da função VE 7-IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE 8-Tempo porta-sala (PS-Hemo) 9-Tempo porta-balão (ICPP) 10-Tempo porta-agulha (fibrinolíticos) 11-Aconselhamento para interromper tabagismo 12-Encaminhamento para reabilitação CV nos pacientes elegíveis 13-Mortalidade em 30 dias Reduz mortalidade no IAM Reduz mortalidade no IAM Uso crônico reduz isquemia recorrente e mortalidade Dupla terapia AP reduz eventos cardiovasculares no tto. clínico isolado Reduz o risco de eventos vasculares e mortalidade pós IAM Prognóstico e indicação de IECA/BRA Reduz risco de eventos vasculares e óbito Melhorar a rapidez do atendimento Terapia precoce reduz a mortalidade Terapia precoce reduz a mortalidade Fundamental para recuperação, saúde a longo prazo e prevenção de reinfarto Comprovado para evitar eventos isquêmicos e reduzir a mortalidade Principal desfecho de evolução

13 1- Prescrição de aspirina nas primeiras 24h 2- Prescrição de clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente (exceção em casos encaminhados para cirurgia de RM) 3- Prescrição de betabloqueadores e estatinas na alta (exceção em casos com contra-indicação especifica) 4- Prescrição de IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE 5- Tempo para receber ICPP 90m (tempo P-S, tempo P-B) 6-Tempo para receber fibrinolíticos 30m (tempo porta-agulha) 7- Aconselhamento para interromper tabagismo (incluindo protocolo e aconselhamento após a alta) 8- Reabilitação cardiovascular, iniciada na internação e referida após a alta 9- Mortalidade em 30 dias 10- Reinternação hospitalar precoce ( 30 dias)

14 Cohen, MG, Smith SC et al, Circulation May 17, 2010

15 Tratamento de Reperfusão ICPP - 35 (92%) Fibrinolítico - 1 (3%) Não realizado - 2 (5%)

16 Indicadores no HCor Aspirina nas primeiras 24h 89% 2- Clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente 100% 3- Betabloqueadores e estatinas na alta 75% 92% 4- IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE 55% 5- Tempo para receber ICPP 90m (tempo porta-balão) 24% 6-Tempo para receber fibrinolítico 30m (tempo porta- agulha) 0% 7- Aconselhamento para interromper tabagismo 100% 8- Reabilitação cardiovascular, na internação e referida após a alta 3% 9- Mortalidade ajustada em 30 dias 5,26% 10- Reinternação hospitalar precoce ( 30 dias) 21%

17 Critérios de Inclusão 1. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (CID10: I21.0 a I21.9 e I22.0 a I22.9) 2. Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, com atendimento inicial no Pronto Socorro ou infarto intrahospitalar. 3. Características demográficas. a. Idade maior igual 18 anos; b. Ambos os sexos;

18 Critérios de Exclusão e Eliminação Critérios de Exclusão 1.Não concordância do médico assistente; 2.Recusa do paciente; 3.Pacientes com infarto ou suspeita após revascularização miocárdica (intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio) ou procedimentos cirúrgicos maiores, sempre na mesma internação. Critérios de Eliminação do Programa 1.Solicitação do paciente; 2.Solicitação do médico assistente. 3.Pacientes transferidos para outro hospital. 4.Pacientes com IAMST com primeiro atendimento em outro serviço de saúde

19 Diretrizes

20 Dados Demográficos 185 Pacientes Incluídos Em 2014: 42 pacientes Até abril 2015: 12 pacientes 37 (20%) Sexo 13 (7%) 1 (0%) 3 (2%) Raça Caucasiana 148 (80%) Masculino Feminino 168 (91%) Oriental Negra Parda Idade Média : 63,5 anos (32-98) Mediana de Idade: 63 anos

21 Dados Demográficos Porta de Entrada 2 2 (1%) (1%) 8 (4%) PS Consultório 173 (94%) Unidade de Internação Outros Distribuição dos Dias da Semana Distribuição Período do Dia 21 (11%) 28 (15%) 30 (16%) 29 (16%) 33 (18%) 28 (15%) 16 (9%) Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado 68 (37%) 52 (28%) 65 (35%) 7 às 13h 13 às 19h 19 às 07h Domingo

22 Dados Clínicos Antecedentes Pessoais

23 Dados Clínicos Artéria Culpada ATC primária 19% 5% 1% CD 6% 29% 40% DA Cx Mg Dg 6% 3% CD 91% Sucesso Sem Sucesso Apenas Estudo 12 (7%) Tipo de stent Farmacológico 169 (93%) Convencional

24 Taxa de prescrição de AAS na admissão Ficha Técnica Nome: Taxa de prescrição de AAS na admissão. O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) incluídos no programa que foram medicados com Ácido Acetil Salicílico (AAS) dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital. Porque é mensurado: Para evidenciar a utilização de AAS na admissão do paciente do programa(nas primeiras 24h).Os antiplaquetários têm benefício comprovado quanto à utilização no tratamento de IAMSST. O AAS deve ser administrado a todos os pacientes com IAMST, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico. Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente. Fórmula: Numerador: Pacientes com IAM incluídos no programa que foram medicados com AAS dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital. Denominador: Pacientes admitidos incluídos no programa com IAM Tipo de Medida: %; Processo Periodicidade: Mensal Validado: Sim, realizada validação no mês de junho/2014, nova coleta dos dados da população deste mês, com acurácia 100%. Meta: 100% Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de IAM.

25 Taxa de prescrição de AAS na admissão 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 89,47% jan/15 fev/15 mar/15 abr/ Meta 100%

26 Taxa de prescrição AAS na alta hospitalar Ficha Técnica Nome: Taxa de prescrição de AAS prescrita na alta hospitalar. O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com prescrição médica de aspirina na alta hospitalar, na ausência de contraindicações. Porque é mensurado: Evidenciar a utilização da terapêutica proposta de acordo com o Protocolo de Atendimento ao paciente com IAM.A utilização de AAS reduz a recorrência de IAMST e morte em pacientes sobreviventes de infarto do miocárdio. Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente. Fórmula: Numerador: pacientes com IAM incluídos no programa com prescrição de aspirina na alta hospitalar, conforme critérios de inclusão. Denominador pacientes: Pacientes incluídos no programa com IAM. Tipo de Medida: %; Processo Periodicidade: Mensal Validado: Sim, realizada validação no mês de junho/2014, nova coleta dos dados da população deste mês, com acurácia 100%. Meta: 100% Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de IAM.

27 Taxa de prescrição AAS na alta hospitalar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Meta 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST

28 Taxa de prescrição de terapia antiplaquetária dupla na alta 95% 97% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Meta 100% 80% 60% 40% 20% 0% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST

29 Taxa de prescrição de betabloqueador na alta hospitalar 100% 90% 88% 92% 95% 97% 100% 100% 100% 100% Meta 100% 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST jan/15 fev/15 mar/15 abr/

30 ** Não foi incluído nenhum paciente com disfunção ventricular (FE menor ou igual a 45%) com indicação de IECA ou BRA Taxa de prescrição de IECA ou BRA na Disfunção ventricular na alta 100% 90% 100% 100% 100% 100% 94% 83% Meta 100% 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ** ** Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST

31 Taxa de prescrição de estatina na alta hospitalar Um de quatro pacientes inseridos no período não recebeu prescrição de estatina na alta, pois médico assistente optou por reavaliar em ambulatório. 100% 95% 95,90% 100% 100% 100% 92% Meta 100% 88% 90% 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST

32 Tempo Porta ECG ,1 Meta ,26 2,34 3,6 6,2 3 5,3 2,4 0 Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST jan/15 fev/15 mar/15 abr/

33 Porcentagem de pacientes Distribuição dos TPB 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pré Programa Pós Programa abr/15 Maior 90 min Menor 90 min

34 Tempo porta-balão (TPB) , , ,45 60, ,6 71,25 56, ,8 50,3 0 0

35 Distribuição dos TPB

36 Orientação Cessação do Tabagismo 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Meta 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST * * jan/15 fev/15 mar/15 abr/ * Não foi incluído nenhum paciente tabagista

37 Taxa de adesão a terapia antiagregante plaquetária em domicilio 120% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Pacientes com adesão a terapia antiagregante plaquetária em domicílio Indicação médica de terapia com antiagregante plaquetária jan/15 fev/15 mar/15 abr/

38 Taxa de pacientes que cessaram tabagismo domiciliar 80% 70% 60% 50% 50% 67% 60% 40% 30% 20% 10% Pacientes que cessaram tabagismo 0% jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 0% Pacientes com história de tabagismo

39 Taxa realização de atividade física domiciliar. 120% 100% 80% 100% 67% 79% 88% 60% 40% 20% 0% Pacientes que realizam de atividade física Pacientes com orientação médica para realização de atividade física jan/15 fev/15 mar/15 abr/

40 Mortalidade 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% abr/15 Total Taxa de Mortalidade 5,20% 4,5% 2,0% 5,4% 9,5% 0,0% 4,9% Óbitos Pacientes inseridos Mortalidade total desde o inicio do Programa 4,9%

41 Novos Indicadores no IAMST Tempo Porta-ECG (10 minutos) Tempo Porta-Balão (90 minutos) Taxa de pacientes que cessaram tabagismo domiciliar Taxa de adesão a terapia antiplaquetária em domicílio Taxa de adesão ao protocolo medicamentoso completo após 6 meses de alta hospitalar.

42 OBRIGADO! Leopoldo S. Piegas, MD, FACC Médico e Pesquisador do HCor Diretor do Programa Cuidados Clínicos IAM Professor Livre-Docente FMUSP