Anticoagulação peri-procedimento: o que sabemos e o que devemos aprender? Luiz Magalhães Serviço de Arritmia - UFBA Instituto Procardíaco

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Diana de Paiva Belo
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1 Anticoagulação peri-procedimento: o que sabemos e o que devemos aprender? Luiz Magalhães Serviço de Arritmia - UFBA Instituto Procardíaco

2 Anticoagulação e Procedimentos Médicos No período perioperatório a anticoagulação pode ser inconveniente, porque a coagulação sanguínea terá que estar parcialmente ou totalmente íntegra para o sucesso do procedimento cirúrgico. Há um paradoxo que terá que ser enfrentado pelos profissionais envolvidos nos procedimentos perioperatórios que deverão usar as evidências para pender a balança: risco de sangramento/risco de evento tromboembólico para o lado de maior segurança do paciente.

3 Anticoagulação e Procedimentos Médicos Risco de embolia Risco de sangramento FA DM ICC HAS Idade avançada Valvulopatia Evento prévio IRC Idade Discrasias Hemorragia Hepatopatia Técnica cirúrgica

4 Anticoagulação Perioperatória - Considerações - A anticoagulação no perioperatório: aumento de 3,0% de sangramentos graves. RNI <1,5 não está associado a maior sangramento no perioperatório. É importante um ajuste adequado da anticoagulação para minimizar os eventos trombóticos e hemorrágicos. A suspensão do anticoagulante aumenta o risco de fenômenos embólicos como AVC e trombose de próteses mecânicas.

5 Anticoagulação Peri Procedimento Step 1: Assess bleeding risks Does the anticoagulant need to be stopped for proposed procedure/surgery? And also decide upon the duration of preoperative interruption of antithrombotic agent. Step 2: Define thrombotic risks Risk of a thromboembolic event due to perioperative interruption of anticoagulation Step 3: Consider bridging therapy Particularly for patients taking warfarin (patients at high risk of a thromboembolic event from perioperative interruption of anticoagulation should be considered for bridging therapy).

6 Atributos clínicos dos novos anticoagulantes em comparação com a warfarina Parâmetros Warfarina Novos Agentes Início de ação lento rápido dose variável fixa Interação de alimentos sim não Interação com fármacos várias poucas Monitorização sim não Meia-vida longa curta Antídoto sim não Weitz JI ACC Scientific Sessions, march 13, 2010

7 Novos Anticoagulantes Orais: principais características

8 Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93

9 Use of oral anticoagulation for patients who undergo invasive procedures Sánchez Fuentesa, Rev Clin Esp, 2016

10 Cirurgias eletivas e NACO Procedimentos Eletivos Cirurgias com risco mínimo de sangramento: descontinuar o NACO 18 a 24 h antes reiniciar 6 h após o procedimento Cirurgias com risco menor de sangramento: descontinuar o NACO 24 h antes, em pacientes com função renal normal. Cirurgia com risco de sangramento maior: descontinuar o NACO 48 h antes. reiniciar 48 h a 72 h (necessidade de heparina?)

14 Excluidos pcts com: Próteses valvares AVC < 1 ano Poucos pcts com CHADSVASC 5 N Engl J Med 2015;373:

15 Conclusões Pacientes com risco intermediário de embolia não se beneficiam com ponte Há informação insuficiente para pcts de alto risco Aguardar novos estudos: PERIOP 2 N Engl J Med 2015;373:

16 Anticoagulação e Perioperatório Quando indicar ponte com heparina? Qual grupo de pcts se beneficia? maior risco de embolia menor risco de sangramento uso de varfarina Necessidade de permanecer sem anticoagulante oral por tempo mais prolongado

17 Use of oral anticoagulation for patients who undergo invasive procedures Sánchez Fuentesa, Rev Clin Esp, 2016 Sugestões para ponte com HPBM para suspensão temporária de varfarina: Pcts de alto risco de embolia e baixo risco de sangramento

18 Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93

19 Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93

20 Use of oral anticoagulation for patients who undergo invasive procedures Sánchez Fuentesa, Rev Clin Esp, 2016

21 The primary outcome was clinically significant device-pocket hematoma N Engl J Med 368;

22 N Engl J Med 368;

23 Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management Results From the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) Randomized Trial End point: periprocedural stroke and minor bleeding complications Circulation. 2014;129: )

24 J Am Coll Cardiol 2014;63:982 8)

28 Perioperative anticoagulant management in patients with atrial fibrillation : practical implications of recent clinical trials POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2015; 125

29 Orientações para o uso de Anticoagulante oral no Peri-procedimento Estratégia desafiante! Conclusões Estratificar risco de embolia Identificar pacientes com maior risco de sangramento Avaliar função hepática e renal Ponte com heparina: discutir necessidade Conhecer farmacocinética dos anticoagulantes, e a técnica cirúrgica a ser empregada. Aparecimento de hematoma, sangramento ou trombose não é completamente afastado, mesmo com cuidados adequados

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