Curso prático de atualização em anticoagulação oral na FANV Casos especiais. Arminda Veiga

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Mirella Rocha
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1 Curso prático de atualização em anticoagulação oral na FANV Casos especiais Arminda Veiga

2 Anticoagulação oral em populações especiais O doente com doença renal O doente com doença com doença coronária estável e após intervenção O doente com antecedentes hemorrágicos

3 Prevalência da FANV em doentes com compromisso renal Prevalência atual Prevalência futura

4 Risco isquémico e hemorrágico na insuficiência renal

renal não terminal Doença renal terminal Favorece varfarina Não favorece varfarina Favorece

6 Estudos observacionais Estudos observacionais ACO com varfarina no doente idoso com FANV e compromisso renal moderado a grave Incidência de AVC isquémico e Embolismo sistémico Doença renal não terminal Doença renal terminal Favorece varfarina Não favorece varfarina Favorece varfarina Não favorece varfarina Adaptado de CHEST , DOI: ( /chest )

Estudos observacionais Estudos observacionais ACO com varfarina no doente idoso com FANV e compromisso renal moderado a grave Mortalidade Doença renal não terminal

7 Estudos observacionais Estudos observacionais ACO com varfarina no doente idoso com FANV e compromisso renal moderado a grave Mortalidade Doença renal não terminal Doença renal terminal Favorece varfarina Não favorece varfarina Favorece varfarina Não favorece varfarina Adaptado de CHEST , DOI: ( /chest )

terminal Favorece varfarina Não favorece varfarina Favorece varfarina Não

8 ACO com varfarina no doente idoso com FANV e compromisso renal moderado a grave Incidência de Hemorragia Major Doença renal não terminal Doença renal terminal Favorece varfarina Não favorece varfarina Favorece varfarina Não favorece varfarina Adaptado de CHEST , DOI: ( /chest )

9 Estudos observacionais Estudos observacionais ACO com varfarina no doente idoso com FANV e compromisso renal moderado a grave Risco-Benefício Doença renal não terminal Risco Hemorragia Major Ø Benefício Tromboembolismo Mortalidade Doença renal terminal Risco Hemorragia Major Benefício Tromboembolismo Ø Mortalidade Ø Adaptado de CHEST , DOI: ( /chest )

10 Taxa de eliminação renal dos NOACs Dabigatrano 80% Edoxabano 50% Rivaroxabano 35% Apixabano 27%

11 NOACs no doente com FANV e compromisso renal moderado a grave Proporção de doentes com dose ajustada à insuficiência renal ROCKET AF 1 (n=14,264) ARISTOTLE 2-4 (n=18,201) ENGAGE AF 5,6 (n=21,105) RE-LY 7,8 (n=18,113) Número de doentes com dose reduzida 15 mg OD: mg BD: mg BD: mg BD: 6015 Número de doentes com dose reduzida e compromisso renal Proporção de doentes com dose reduzida e compromisso renal 100% 35% 77% 20% 1. Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32: ; 2. Granger GB et al, N Engl J Med 2011;365: ; 3. Hohnloser SH et al, Eur Heart J 2012;33: ; 4. FDA. Clinical Review of apixaban NDA , p Giugliano RP et al, N Engl J Med 2013;369: ; 6. Bohula EA et al, Circulation 2015;132: A17169; 7. Connolly SJ et al, N Engl J Med 2009;361: ; 8. Hijazi Z et al. Circulation 2014;129:961 70

entre os NACOs 1. RE-LY Trial; NEJM 2009; vol 361; 12: 1139-51 2.

12 Eficácia e segurança dos novos ACO versus varfarina quando Clearance creatinina ml/min NOTA: Não existem estudos de comparação directa entre os NACOs 1. RE-LY Trial; NEJM 2009; vol 361; 12: ROCKET Trial ;NEJM 2008; vol 365; 10: ARISTOTLE Trial ; NEJM 2011; vol 365; 11:

13 Ajuste da dose dos NOAC à função renal The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

Dabigatrano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 30 ml/min Cl Cr 30-49 ml/min Cl Cr

14 Dabigatrano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 30 ml/min Cl Cr ml/min Cl Cr 50ml/min Idade 80A Peso 60Kg Inibidores P-gp 110mg 2xd 110mg 2xd 150 mg 2xd The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

15 Rivaroxabano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 15ml/min Cl Cr ml/min Cl Cr 50ml/min Cl Cr ml/min 15mg 1xd 20 mg 1xd The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

Edoxabano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 15 ml/min Cl Cr 15-49 ml/min Cl Cr 50 ml/min* Cl Cr 15-29 ml/min Peso 60Kg Inibidores P-gp 30mg 1xd 30mg 1xd 60mg 1xd The 2018

16 Edoxabano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 15 ml/min Cl Cr ml/min Cl Cr 50 ml/min* Cl Cr ml/min Peso 60Kg Inibidores P-gp 30mg 1xd 30mg 1xd 60mg 1xd The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

Apixabano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 15 ml/min Cl Cr > 15-29 ml/min Cl Cr 30ml/min Idade 80A Peso 60Kg 2 de 3 Cr 1,5 mg/dl 2,5 mg 2xd 2,5 mg 2xd 5 mg 2xd The 2018

17 Apixabano Ajuste da dose à função renal Cl Cr < 15 ml/min Cl Cr > ml/min Cl Cr 30ml/min Idade 80A Peso 60Kg 2 de 3 Cr 1,5 mg/dl 2,5 mg 2xd 2,5 mg 2xd 5 mg 2xd The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

18 Rivaroxaban 15mg Rivaroxaban 20mg Prescrição em Portugal 2015 Prescrição em Portugal 2015 Apixaban 2,5mg Apixaban 5mg Prescrição em Portugal Prescrição de NOACs por dosagem em Portugal Rivaroxabano Apixabano Dabigatrano % % ROCKET % % ARISTOTLE Dabigatran 110mg Dabigatran 150mg 100 7% 93% 43% % RELY 9% 39% 34% 50% 30% 21% 5%

19 Complicações associadas à subdosagem Apixabano Embolismo sistémico Hemorragia major Embolismo sistémico Hemorragia major Dabigatrano Embolismo sistémico Rivaroxabano Hemorragia major

20 Anticoagulação oral em populações especiais O doente com doença renal O doente com doença coronária estável e após intervenção O doente com antecedentes hemorrágicos

22 ACO em doentes com FANV e doença coronária estável Efeito da associação de antiagregantes plaquetares Risco de EAM e morte por doença coronária Risco de complicações hemorrágicas Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Diease in Atrial Fibrillation on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study; CIRCULATIONAHA

23 Terapêutica antitrombótica no doente com FANV submetido a intervenção coronária eletiva The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

24 Terapêutica antitrombótica no doente com FANV submetido a intervenção coronária após SCA The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

25 Anticoagulação oral em populações especiais O doente com doença renal O doente com doença com doença coronária estável e após intervenção O doente com antecedentes hemorrágicos

27 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS

Doente com hemorragia GI Retomar vs suspender ACO Causa não identificável Causa não reversível Angiodisplasia do trato intestinal Alcoolismo crónico Idade avançada Necessidade de terapêutica tripla

28 Doente com hemorragia GI Retomar vs suspender ACO Causa não identificável Causa não reversível Angiodisplasia do trato intestinal Alcoolismo crónico Idade avançada Necessidade de terapêutica tripla após angioplastia Sim Não Suspender ACO Encerramento do AAE Reiniciar ACO (5-7 d) Adaptado de 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS

29 Encerramento do AAE Amplatzer Cardiac Plug Dispositivo de WATCHMAN

30 Terapêutica antitrombótica após encerramento do AAE AAS+Clopidogrel 1M AAS toda a vida AAS+Clopidogrel 6M AAS toda a vida Risco hemorrágico a aumentar ACO 6 semanas EHRA/EAPCI expert consensos statement on catheter-based left atrial appendage occlusion, 2014

Indicações para encerramento do AAE 1 2 3 4 CHA 2 DS 2 VASc 2 e Contra-indicação para ACO devido a hemorragia significativa. CHA 2 DS 2 VASc 2 e risco hemorrágico elevado HASBLED 3; T.

31 Indicações para encerramento do AAE CHA 2 DS 2 VASc 2 e Contra-indicação para ACO devido a hemorragia significativa. CHA 2 DS 2 VASc 2 e risco hemorrágico elevado HASBLED 3; T. antitrombótica tripla, Insuf renal terminal Doentes com eventos tromboembólicos apesar de ACO adequada. Doentes com indicação para ACO mas que a recusam 5 Doentes que desejam suspender a ACO após ablação FA EHRA/EAPCI expert consensos statement on catheter-based left atrial appendage occlusion, 2014

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