An aspirin a day keeps the doctor away. As Novas Evidências dos Efeitos da. Mudar as Recomendações dos Guidelines?

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1 An aspirin a day keeps the doctor away Anis Rassi Junior, MD, PhD, FACP, FACC, FAHA Diretor Científico, Anis Rassi Hospital Goiânia (GO) - BRASIL arassijr@terra.com.br As Novas Evidências dos Efeitos da Aspirina em Prevenção Primária Deverão Mudar as Recomendações dos Guidelines? NENHUM CONFLITO DE INTERESSES

2 Aspirina Um dos fármacos mais antigos Desenvolvida por um químico alemão (Dr. Felix Hoffman) em 1897 para tratar o reumatismo de seu pai Patenteada pela Bayer em 1899 Mais de 100 bilhões de comp. são consumidos anualmente (equivalente a mais de 16 comp. por pessoa por ano) No que se refere à doença aterosclerótica, aprovada pelo FDA para uso em prevenção secundária e primária (apenas para pacientes de alto risco)

3 Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002 Aspirina (ou outro antiplaquetário) em Prevenção Secundária 287 estudos randomizados: pacientes Benefit per 1000(SE): 36(5) 38(5) 36(6) 9(3) 22(3) Average duration: 27 m 1 m 29 m 0.7 m 22 m <0.000 P-value: < < < % 22% % of Vascular Events 25% 30% A = Antiplatelet therapy C = Control 10% 11% 26% A C A C A C A C A C 13.5% 17.0% 10.4% 14.2% 17.8% 21.4% 8.2% 9.1% 8.1% 10.2% 0% BMJ 2002;324:71-86 Prior MI Acute MI Prior stroke/tia Acute stroke Other high risk* *unstable angina, stable angina, CABG, PTCA, HF

4 Efficacy of Aspirin at Various Doses in Reducing Vascular Events* in High-Risk Patients t Aspirin No. of % Odds (mg daily) Trials Reduction Odds Ratio < Any aspirin *Vascular events included nonfatal MI, nonfatal stroke, and death from vascular causes. Adapted from Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324: Antiplatelet Antiplatelet Better Worse Treatment effect P<.0001

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6 PREV VEN NÇÃO PR RIMÁ ÁRIA IAM AVCI BENEFÍCIOS X RISCOS Sangramento gástrico AVCH

7 British Doctor`s Trial, 1988 US Physicians Health Study, 1989 Thrombosis Prevention Trial, 1998 Hypertension Optimal Treatment Trial, 1998 Primary Prevention Project, 2001 Women s Health Study, 2005 Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin For Diabetes Trial, 2008 Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes Trial, 2009 Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial, 2009 ECRs American Heart Association American College of Cardiology American A Diabetes b t Associationi European Society of Cardiology American College of Chest Physicians Joint British Societies US Preventive Services Task Force Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network National Institute for Health and Clinical Excellence Preferência do Paciente Decisão clínica Guidelines Meta- análises ASPIRINA em Prevenção Primária Antithrombotic Trialists Collaboration US Preventive Services Task Force The Cochrane Collaboration Grupo de pesquisadores Rassi 2010

8 Aspirina para Prevenção Primária em Homens Physicians Health Study (AAS x Placebo) Fatorial 2x2 (beta-caroteno) Indivíduos randomizados Aspirina reduziu em 44% o risco de um primeiro i Follow-up, anos 5,0 (média) interrompido IAM (P < 0,00001) População de pacientes Variação de idade Sexo feminino, % Dose de aspirina Homens, médicos, aparentemente sadios* anos mg em dias alternados Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989;321: Redução no risco foi aparente apenas nos pacientes com idade 50 anos Nenhum benefício da aspirina em relação à redução de AVC e óbito CV * HAS = 12%; hipercolesterolemia = 8%; DM = 2%; Tabagismo (passado ou atual) = 50%; história familiar para DCV = 13%

9 439,7/ /ano para 254,8/ /ano 0,43%/ano para 0,25%/ano 0,18%/ano; NNT = 100/0,18 = 555/ano RRR: 44%

10 Aspirina para Prevenção Primária em Homens British Doctor`s Trial (AAS x Controle Indivíduos randomizados Follow-up, anos População de pacientes Variação de idade Sexo feminino, % Dose de aspirina (AAS x Controle - 2:1) ,6 (média) Homens, médicos, aparentemente sadios* anos mg/dia Peto R et al. BMJ 1988;296: Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Lancet 2009;373: Aspirina não foi capaz de reduzir a incidência de IAM, AVC e/ou óbito cardiovascular Redução de 10% na mortalidade total com a aspirina (p=ns) Discrepância em relação aos resultados do estudo PHS ESTUDO NEGATIVO * HAS = 10%; DM = 2%; Tabagismo (passado ou atual) = 76%; angina = 2%; AIT = 3%

11 Aspirina para Prevenção Primária em Homens Thrombosis Prevention Trial (AAS x Placebo) Indivíduos randomizados Follow-up, anos 6,7 (média) Fatorial 2x2 (warfarina) População de pacientes Variação de idade Sexo feminino, % Dose de aspirina Lancet 1998;351: Homens com fatores de risco para DAC* anos 0 75 mg/dia NNT=435/ano Risco baseado nas seguintes variáveis: tabagismo, hipertensão, história familiar de DAC prematura, IMC, colesterol e fibrinogênio NNT=370/ano

12 Aspirina para Prevenção Primária em Homens e Mulheres Hypertension Optimal Treatment (AAS x Placebo) Fatorial 3x2 (3 níveis de redução de PAd) Indivíduos duos randomizados ados Follow-up, anos População de pacientes Variação de idade Sexo feminino, % Dose de aspirina Lancet 1998;351: ,8 (média) Ambos os sexos e PAd entre 100 e 115 Aspirina reduziu em 15% o risco de um evento CV maior (P =0,03; 03; NNT=63) Aspirina reduziu em 36% mmhg o risco de um IAM (P =0,002; NNT=77) anos mg/dia Nenhum benefício da aspirina em relação à redução de AVC e óbito CV Análise de subgrupo de acordo com o sexo não realizada

13 Aspirina para Prevenção Primária em Homens e Mulheres Primary Prevention Project (AAS x controle) Indivíduos randomizados Follow-up, anos interrompido População de pacientes Variação de idade Sexo feminino, % ,6 (média) Homens e mulheres, com 1 ou mais fatores de risco* anos 57 Fatorial 2x2 (vitamina E) CV death, Non-fatal MI Non-fatal stroke NNT=450/ano yrs Dose de aspirina 100 mg/dia Lancet 2001;357:89-95 * HAS, hipercolesterolemia, DM, obesidade, história familiar de DAC prematura, idade > 65 anos Análise de subgrupo de acordo com o sexo não realizada NNT=600/ano yrs

14 2002

15 Aspirina na Prevenção Primária de Eventos Cardiovasculares Metanálise de 5 estudos: Benefícios OR (IC 95%) Metanálise de 5 estudos: British Male Doctors`Trial Physicians`Health Study Thrombosis Prevention Trial Hypertension Optimal Treatment Primary Prevention Project IAM 0,72 (0,60-0,87) 0,87) Óbito coronário 0,87 (0,70-1,09) AVC total 1,02 102(0851 (0,85-1,23) Óbito total 0,93 (0,84-1,02) Malefícios AVCH Hemorragia (GI) 1,4 (0,9-2,0) 1,7 (1,4-2,1) Ann Intern Med 2002;136:161

16 Aspirina na Prevenção Primária de Eventos Cardiovasculares Emprego de Aspirina ( mg) por 5 anos em pacientes Risco de DAC em 5 anos BENEFÍCIOS E MALEFÍCIOS -Mortalidade total -Eventos coronarianos -AVC isquêmico -AVC hemorrágico -Sangramento g maior (GI) 1% Sem efeito 1-4 prevenidos Sem efeito 0-2 causados 2-4 causados 3% 5% Sem efeito 4-12 prevenidos Sem efeito 0-2 causados 2-4 causados Sem efeito 6-20 prevenidos Sem efeito 0-2 causados 2-4 causados Ann Intern Med 2002;136:161

17 ou > 6% em 10 anos

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19 Dose mg daily. No distinction based on sex. Based on studies done primarily il in men, results may not apply equally to women.

20 2005 Women's Health Study: Low-Dose Aspirin i in Primary Prevention Trial mulheres aparentemente sadias, idade 45 anos Randomizado, duplo-cego, fatorial 2 x 2 (vitamina E) Aspirina (dose baixa) 100 mg em dias alternados n= Placebo n= Desfechos (follow up médio 10,1 1 anos): Primário: combinação de óbito CV, IAM não-fatal e AVC não-fatal Secundários: óbito total, óbito CV, IAM fatal e não-fatal fatal, AVC fatal e não-fatal, AVCI, AVCH Idade média: 55 ± 7 anos; Tabagismo atual = 13%; IMC médio = 26 ± 5; HAS = 26%; dislipidemia = 29,5%; DM = 3%; história familiar de IAM = 13%; Framingham risco baixo (< 10% em 10 anos) = 96%; Framingham risco intermediário/alto (> 10% em 10 anos) = 4% Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2005;352:

21 Women's Health AAS Pcb 24% 2,4% 26% 2,6% Study 9% Desfecho Primário: -Óbito Ó CV -IAM não-fatal -AVC não-fatal HR = 0,91; IC 95%: 0,80-1,03 03 Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2005;352:

22 NNT=444 NNT=392

23 NNT ~ 48

24 2006

25 2009

26 Pacientes de Alto Risco (risco > 20% em 10 anos) 1. DAC estabelecida 2. Outras formas clínicas de aterosclerose - doença arterial periférica -doença arterial carotídea sintomática - aneurisma de aorta abdominal 3. Diabetes mellitus 20 em cada 100 pacientes irão desenvolver DAC ou sofrer um evento coronariano recorrente (angina, IAM ou óbito) nos próximos 10 anos

27 AHA/ACC/ADA 2008: Cardiovascular risk reduction in asymptomatic diabetes A1C BP (mm Hg) Target <7% <130/<80 Lipids (mg/dl) LDL-C <100 (<70 optional) HDL-C >40 men, >50 women TG <150 Recommendations <6% if possible without inducing hypoglycemia ACEI or ARB in BP-lowering regimen Statin for all (to lower LDL 30% - 40%), except if age < 40 yr, no CV risk factor and lipids already at expected target ASA: all, except if age < 40 yr and no CV risk factor ACEI: age > 40 yr with another CV risk factor

28 Estudos Recentes (Prevenção Primária) com a Aspirina em Pacientes Diabéticos DM I e II DM II JPAD POPADAD HR, 0.98 (95% CI, ) HR, 1.23 (95% CI, ) japoneses (45% mulheres); idade: 30-85a pacientes (56% mulheres); idade > 40a e AAS ( mg/dia) x controle índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,99 Seguimento médio: 4,4 anos AAS (100 mg/dia) x placebo; fatorial 2x2 (AOx) Desfecho primário: DAC fatal ou não-fatal, AVC Seguimento médio: 6,7 anos fatal ou não-fatal, doença arterial periférica Desfecho primário: eventos CV combinados; 10% de abandono (grupo AAS) óbito coronário ou AVC Pacientes com idade>65a: AAS superior (HR:0,68) 50% de abandono (grupo AAS) Ogawa H et al. JAMA 2008;300: Belch J et al. BMJ 2008;337:a1840

29 BMJ Nov 6;339:b

30 Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people pl with diabetes: metaanalysis of randomised controlled trials BMJ Nov 6;339:b4531

31 Para ajudar a proteger sua privacidade, o PowerPoint impediu o download automático desta imagem externa. Para baixar e exibir esta imagem, clique em Opções na Barra de Mensagens e clique em Habilitar conteúdo externo. (2010) Diabetes Care 2010; 33: Circulation 2010;121; J Am Coll Cardiol 2010; 55:

32 Recomendações para o Uso de Aspirina em Pacientes Diabéticos: Prevenção Primária (ADA/ACC/AHA 2010) Dose de AAS: 1 ou mais 75 a 162 mg/d fatores de risco* Nenhum fator de risco* HOMENS Idade > 50 anos Idade < 50 anos IIa (nível B) Risco de DCV em 10a > 10% IIb (nível C) IIb (nível C) Risco de DCV em 10a: 5-10% III (nível C) Risco de DCV em 10a: 5-10% Risco de DCV em 10a < 5% MULHERES: ponto de corte para a idade = 60 anos Desde que não haja risco de sangramento: -História prévia de sangramento GI -História prévia de úlcera péptica -Uso concomitante de AC oral, AINE etc OBS: em caso de abandono de tabagismo, controle adequado de PA e/ou uso de estatina, adição de AAS pode ser desnecessária *FATORES DE RISCO: Tabagismo HAS Dislipidemia História familiar de DCV precoce Albuminúria

33 ACCEPT-D (n=5.170) Trials 2007, 8:21 PROBE ASCEND PREVENÇÃO PRIMÁRIA DM JPPP N=10.000, DM 1 ou 2, homens ou mulheres Idade > 40 anos, sem história de DCV Randomizado, 2x2, AAS (100 mg/dia) e ácido graxo ômega-3 3(1 (1g/dia) vs placebo Desfecho primário: óbito vascular, AVC, IAM Seguimento: 5 anos Am Heart J 2010;159: E S T U D O S E M A N D A M E N T O

34 Administração de fármacos gastro-protetores (ant. dos receptores H2 ou inib. da bomba de prótons) reduz o risco de sangramento GI em pacientes em uso de aspirina JACC 2008;18:1502 Risco de sangramento GI com o da dose de AAS Preparações tamponadas ou de liberação entérica não estão associadas a um menor sangramento GI Suspender AAS profilática (por 7 dias) antes de procedimentos cirúrgicos com qualquer q potencial de sangramento Após tratamento endoscópico de sangramento GI, uso de AAS associado à droga gastro-protetora é superior à troca pelo clopidogrel, no que se refere à prevenção de novo sangramento

35 CONCLUSÕES Em prevenção secundária (pacientes com doença aterosclerótica coronária ou cerebral), uso de AAS é inquestionável. Em diabéticos (sem doença aterosclerótica comprovada) uso indiscriminado de AAS não é recomendado. Seguir orientações das últimas diretrizes americanas (ADA/AHA/CCF 2010) Homens (idade entre 45 e 79 anos) e alto risco para doença aterosclerótica coronária (> 20% em 10 anos escore de risco de Framingham), AAS geralmente indicado Mulheres (idade entre 55 e 79 anos) e alto risco para doença aterosclerótica cerebral (> 20% em 10 anos escore de risco para AVC), AAS pode ser considerado Pacientes de risco intermediário (significância estatística, mas irrelevância clínica) NNT proibitivo