INTERVENÇÕES PREVENTIVAS E TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA

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1 INTERVENÇÕES PREVENTIVAS E TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ASSOCIADA A CARDIOTOXICIDADE Andreia Magalhães Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Maria, CHULN

2 Desafio para os Oncologistas e para os Cardiologistas

3 Intervenções preventivas Tratamento

4 Intervenções preventivas - Evitar ou minimizar o uso de fármacos potencialmente cardiotóxicos, se existirem alternativas igualmente eficazes - Separar temporalmente a administração de fármacos com potencial cardiotoxicidade Antraclinas e taxanos - Se tratamento com elevada dose de AC: infusão contínua, formulação lipossómica da doxorrubicina, Antraciclinas utilização e trastuzumab do cardioprotector dexrazoxane

5 Intervenções preventivas Dexrazoxane Inibidor da topoisomerase IIb e um quelante de ferro intracelular Estudos mostram que é um eficaz cardioprotector no contexto de tratamento com AC Revisão sistemática Cochrane (2011): reduz em cerca de 5 vezes o risco de desenvolver insuficiência cardíaca Equacionado especialmente se doses elevadas de antraciclinas ou doentes com disfunção ventricular esquerda

6

7 Intervenções preventivas - Evitar ou minimizar o uso de fármacos potencialmente cardiotóxicos, se existirem alternativas igualmente eficazes - Separar temporalmente a administração de fármacos com potencial cardiotoxicidade - Se tratamento com elevada dose de AC: infusão contínua, formulação lipossómica da doxorrubicina, utilização do cardioprotector dexrazoxane - Utilização de doses menores de radioterapia e utilizar estratégias mais precisas, com exclusão de maior massa cardíaca possível

8 Intervenções preventivas - Optimização do controlo dos factores de risco cardiovascular - Se existir cardiopatia, avaliar a sua estabilidade - Exercício físico

9 Exercício Físico

10 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? - O início de terapêutica cardioprotectora pode ser considerado em: Risco basal elevado DCV pré-existente, tratamento prévio com AC, ausência de controlo de FRCV Se aumento de troponina durante tratamento com dose elevada de AC Actualmente não há evidência para o seu inicio em casos de redução do strain longitudinal global Nem para interromper ou reduzir dose da terapêutica oncológica

11 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? O QUE DIZEM AS GUIDELINES DA ONCOLOGIA E DA CARDIOLOGIA E INTERVENÇÕES PREVENTIVAS E TRATAMENTO DACOMO INSUFICIÊNCIA APLICÁ-LAS CARDÍACA NA PRÁTICA ASSOCIADA CLÍNICAA CARDIOTOXICIDADE

12 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? Circulation doentes - Troponina I positiva - 1M após quimioterapia de elevada intensidade foram randomizados: Enalapril vs placebo

13 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? JACC doentes com doenças hematológicas submetidos a QT intensiva - Dose AC média > 240 mg/m2 Enalapril + carvedilol vs placebo Sem interação com elevação de troponina Aos 6 meses, a FEVE não sofreu alterações no grupo de intervenção mas diminuiu de forma estatisticamente significativa no grupo controlo

14 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? Eur Heart Journal doentes com neoplasia da mama - Tratamento com AC, 22% trastuzumab; ~60% RT Candesartan vs metoprolol vs placebo Redução da FEVE no grupo placebo foi de 2,6 pontos Detetada diferença na FEVE entre o grupo com candesartan vs. placebo

15 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? JCO doentes com neoplasia da mama - Tratamento com trastuzumab 75% sem AC - ~40% RT Perindopril vs bisoprolol vs placebo Sem diferença no endpoint primário de prevenção da remodelagem ventricular esquerda

16 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? JAMA Oncol 2016 Ensaio multicêntrico, 19 centros na Holanda 210 doentes com neoplasia da mama; AC -> trastuzumab Candesartan vs placebo Sem diferença na ocorrência de redução da FEVE NTproBNP e TnThs não se correlacionaram com alterações da FEVE

17 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? 200 doentes com neoplasia da mama submetidos a AC Carvedilol vs placebo Apenas 1 doente no grupo placebo com FEVE< 55% aos 6 M Sem diferença entre os 2 grupos em relação à FEVE No grupo sob carvedilol Valores mais reduzidos de TnI Incidência menor de disfunção diastólica Avila, M.S. et al. JACC 2018; 71(20):

18 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? Existem limitações nestes estudos, nomeadamente o número reduzido de doentes, a reduzida taxa de eventos e o curto seguimento São necessários estudos de maior dimensão, multicêntricos que incluam endpoints clínicos como a ocorrência de IC sintomática e morte CV

19 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? Prevenção primária para quem? Todos os doentes submetidos a terapêutica com antraciclinas? Doentes de elevado risco? Doentes com elevação de troponina? Doentes com redução de strain?

20 Qual o papel dos IECA/ARA II e beta-bloqueantes na prevenção primária? Prevenção primária para quem? SUCCOUR trial

21 Qual pode ser o papel do sacubitril-valsartan na prevenção primária?

22 Intervenções preventivas Tratamento 1. Quando suspender a terapêutica oncológica? 2. Quando iniciar tratamento para a cardiotoxicidade? 3. Como tratar?

23 Quando suspender a terapêutica oncológica? Trastuzumab ASCO UK NCRI ESC ESMO MD Anderson 40%

24 Quando suspender a terapêutica oncológica? Antraciclinas

25 Quando suspender a terapêutica oncológica? Antraciclinas Redução > 10% da FEVE mas valor 50% FEVE 41-49% FEVE 40% Continua AC Monitorização Discutido com Continua AC Inicia IECA/ARA + BB Oncologista Reavaliação em 3 semanas Inicia terapêutica para HFrEF Suspende AC FEVE sobreponível Redução da FEVE

26 Quando iniciar a terapêutica? - Se preencher a definição de cardiotoxicidade, mesmo se assintomático ESC: Redução > 10% para um valor de Fração de ejeção < 50%

27 Quando iniciar a terapêutica? Inicia IECA/ARA + BB

28 Como tratar? Algoritmo de tratamento da IC com fração de ejeção reduzida ESC HF Guidelines

29 Efeito dos IECA e BB na miocardiopatia induzida pelas antraciclinas 2625 doentes submetidos a terapêutica com antraciclinas Enalapril e carvedilol/bisoprolol 82% recuperação da FEVE - 11% recuperação total - 71% recuperação parcial (5-50%) Tempo médio de recuperação da FEVE: 8 meses

30 201 doentes com FEVE 45%. Enalapril e carvedilol se deteção de redução da FEVE 42% respondedores; 13% respondedores parciais; 45% não respondedores Cardinale et al., JACC Heart Failure 2010 Conclusão: Em doentes com miocardiopatia induzida pelas AC, a recuperação da FEVE e a redução de eventos pode ser conseguida se a disfunção sistólica for detectada e tratada precocemente

31 Poster Heart Failure Congress doentes com neoplasia da mama submetidos a terapêutica com AC 14 doentes com Fej reduzida sob tratamento para IC com IECA e BB Sacubitril-Valsartan Aos 3 meses: FEVE média 23 -> 36% Redução de 30% no NT-proBNP Redução da classe funcional NYHA III-IV -> I-II

32 Miocardite Imunomediada DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA INDUZIDA PELA QUIMIOTERAPIA: COMO MINIMIZAR O RISCO? COMO TRATAR? Curr Cardiol Rep (2017) 19: 21

33 TAKE-HOME MESSAGES A maioria das recomendações não são baseadas em evidência clínica robusta O controlo dos factores de risco é fundamental para a prevenção de disfunção VE Considerar a utilização de fármacos cardioprotectores nos doentes de elevado risco; com elevação dos valores de Troponina?; e em doentes com redução do strain? O tratamento da insuficiência cardíaca segue a mesma abordagem das outras etiologias Uma colaboração estreita entre os oncologistas e os cardiologistas é fundamental na melhor definição das estratégias de prevenção, decisão de suspender a QT e intervenções terapêuticas

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