Estratificação de risco cardiovascular no perioperatório

Transcrição

1 Estratificação de risco cardiovascular no perioperatório André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBA Co-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia. Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus. Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.

2 Circulation 2007; 116:

3 Objetivos Atualização das diretrizes para avaliação cardiovascular perioperatória de 2002 cirurgia não cardíaca Avaliação pré-operatória Avaliação e tratamento de risco de eventos cardíacos Traçar um perfil de risco cardíaco do paciente Intervenções só deverão ser realizadas se influenciarem a terapêutica

4 Metodologia Revisão de banco de dados: Pubmed MEDLINE Cochrane Library Período: Língua Inglesa Pesquisas com humanos Estudos adicionais Recomendações: Caráter objetivo e sentencial Nível de evidência para cada recomendação

5 Níveis de evidência

6 Metodologia Desfecho primário: Eficácia de tratamentos a curto e longo prazo. Eventos clínicos: morbidade cardiovascular perioperatória IAM Angina instável ICC Taquicardia ventricular AVC Morte de origem cardíaca a curto e longo prazo Desfecho secundário: Custo

7 Condições cardíacas ativas Síndromes coronárias instáveis IC descompensada Arritmias significativas Doença valvular severa

8 Fatores de risco História de doença cardíaca; História de IC compensada ou antiga; História de doença cerebrovascular; Diabetes Mellitus; Insuficiência renal.

9 Preditores menores de risco Idade avançada ( > 70 anos); Anormalidade em ECG ( hipertrofia de VE, BRE, alterações de segmento ST-T); Ritmo não-sinusal; Hipertensão não controlada.

10 Estratificação de risco por Cirurgia vascular (>5% risco cardíaco) Intermediário (1 a 5% risco cardíaco) Baixo risco (<1% risco cardíaco) procedimento

11 Capacidade Funcional

12 Eletrocardiograma de repouso préoperatório Classe I - Pacientes com, pelo menos, 1 fator de risco que serão submetidos a procedimentos vasculares. (Nível de evidência: B) - Pacientes com doença coronariana, doença arterial periférica ou cerebrovascular que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos de risco intermediário. (Nível de evidência: C) Classe IIa - Pacientes sem nenhum fator de risco que serão submetidos a cirurgias vasculares. (Nível de evidência: B) Classe IIb - Pacientes com, pelo menos 1 fator de risco, que serão submetidos a procedimentos de risco intermediário. (Nível de evidência: B) Classe III - Pacientes assintomáticos que serão submetidos a cirurgias de baixo risco. (Nível de evidência: B)

13 Teste de esforço não-invasivo préoperatório Classe I - Pacientes com condições cardíacas ativas cuja cirurgia é eletiva, deveriam ser avaliados e tratados conforme os guidelines ACC/AHA, previamente. (Nível de evidência: B) Classe IIa - Pacientes com 3 ou mais fatores de risco e pobre capacidade funcional que serão submetidos à cirurgia vascular. (Nível de evidência: B) Classe IIb - Pacientes com 1-2 fatores de risco e pobre capacidade funcional que requeiram uma cirurgia de risco intermediário. (Nível de evidência: B) - Paciente com 1-2 fatores de risco e boa capacidade funcional que serão submetidos à cirurgia vascular. (Nível de evidência: B) Classe III - Pacientes sem fatores de risco que serão submetidos a cirurgia de risco intermediário. (Nível de evidência: C) - Pacientes que serão submetidos a cirurgias de baixo risco. (Nível de evidência: C)

14 Avaliação não-invasiva pré-operatória da função do VE Classe IIa - Pacientes com dispnéia de causa indefinida. (Nível de evidência: C) - História de ICC com piora da dispnéia ou outra mudança clínica que não tenham uma avaliação nos últimos 12 meses. (Nível de evidência: C) Classe IIb - Reavaliação em pacientes estáveis com cardiomiopatia prévia. (Nível de evidência: C) Classe III - Avaliação rotineira. (Nível de evidência: B)

15 Revascularização coronariana com CRM / Angioplastia Classe I 1. Pacientes com angina estável que possuam estenose significativa da descendente anterior esquerda (DAE). (Nível de evidência: A) 2. Angina estável com doença triarterial, sendo maior o benefício se fração de ejeção (FE) < 50%. (Nível de evidência: A) 3. Angina estável com doença em 2 vasos com estenose significativa da DAE e FE < 50% ou isquemia demonstrável em teste não invasivo. (Nível de evidência: A) 4. Angina instável de alto risco ou infarto do miocárdio sem supra de ST. (Nível de evidência: A) 5. Infarto do miocárdio agudo ( IAM) com supra de ST. (Nível de evidência: A)

16 Revascularização coronariana com CRM / Angioplastia Classe IIa Pacientes que necessitem de cirurgia nos próximos 12 meses e cujo tratamento apropriado é angioplastia, provavelmente se beneficiam da estratégia com balão ou stent, seguido de terapia antiplaquetária dupla por 4-6 semanas. (Nível de evidência: B) Pacientes que receberam stent recapado e que necessitam de cirurgia de urgência, é razoável manter AAS sempre que possível e recomeçar uma tienopiridina o mais cedo possível. (Nível de evidência: C) Classe IIb 1. Benefício não bem estabelecido em pacientes isquêmicos de alto risco (eco de estresse com dobuta demonstrando ao menos 5 segmentos de discinesia). (Nível de evidência: C) 2. Idem para pacientes isquêmicos de baixo risco (eco demonstrando 1-4 segmentos com discinesia). (Nível de evidência: B)

17 Revascularização coronariana com CRM / Angioplastia Classe III Pacientes com doença arterial coronariana estável. (Nível de evidência: B) Cirurgia eletiva não é recomendada dentro de 4-6 semanas após implantação do stent ou de 12 meses se stent recapado, nos pacientes em que o tratamento com tienopiridina ou aspirina e tienopiridina terão que ser descontinuadas. (Nível de evidência: B) Cirurgia eletiva não é recomendada dentro de 4 semanas após angioplastia com balão. (Nível de evidência: B)

18 Revascularização coronariana pré-operatória Respeitar tempo de terapia antiplaquetária!

19 Uso de Beta-bloqueadores Classe I 1. Pacientes que já estejam recebendo beta-bloqueadores para tratamento de angina, arritmias sintomáticas, hipertensão ou outra indicação classe I dos guidelines ACC/AHA. (Nível de evidência: C) 2. Pacientes que serão submetidos à cirurgia vascular que possuam alto risco cardíaco por achado de isquemia em teste pré-operatório. (Nível de evidência: B) Classe IIa 1. Pacientes que serão submetidos à cirurgia vascular ou de risco intermediário cuja avaliação pré-operatória identifica doença coronariana. (Nível de evidência: B) 2. Pacientes em cuja avaliação pré-operatória para cirurgia vascular ou de risco intermediário identifica-se alto risco cardíaco definido pela presença de 2 ou mais fatores de risco. (Nível de evidência: B)

20 Uso de Beta-bloqueadores Classe IIb 1. Pacientes com apenas um fator de risco que serão submetidos à cirurgia vascular ou de risco intermediário. (Nível de evidência: C) 2. Pacientes sem fatores de risco que serão submetidos à cirurgia vascular, que não estejam em uso. (Nível de evidência: B) Classe III 1. Não devem ser administrados em pacientes que possuam contra-indicações absolutas ao seu uso. (Nível de evidência: C)

21 Uso de Estatinas Classe I 1. Deve ser continuada em pacientes que façam uso corente da droga. (Nível de evidência: B) Classe IIa 1. Pacientes que serão submetidos á cirurgia vascular com ou sem fatores de risco. (Nível de evidência: B) Classe IIb 1. Pacientes com ao menos 1 fator de risco que serão submetidos a procedimentos de risco intermediário. (Nível de evidência: C)

22 Uso de Agonistas Alfa-2 Classe IIb 1. Em pacientes com doença arterial coronariana ou, ao menos, um fator de risco, para controle da hipertensão perioperatória. (Nível de evidência: B) Classe III 1. Não deve ser administrada em pacientes que possuam contra-indicação ao seu uso. (Nível de evidência: C)

23 Uso de anestésicos voláteis Classe IIa - Seu uso, para manutenção de anestesia geral, pode ter benefício em pacientes em risco de isquemia, que estejam hemodinamicamente estáveis. (Nível de evidência: B)

24 Monitorização intensiva pré-operatório Classe IIb - Cateter de artéria pulmonar pode ser considerado para otimização hemodinâmica; entretanto, raramente é necessário e deve ser restrito a um grupo de pacientes altamente selecionados que se apresentem instáveis e possuam múltiplas comorbidades. (Nível de evidência: B)

25 Uso de Catéter de Artéria Pulmonar Perioperatório Classe IIb - Uso razoável em paciente em risco de graves distúrbios hemodinâmicos - doença do paciente - procedimento cirúrgico (trocas volêmicas intra e pósoperatórias) - experiência na utilização e interpretação dos resultados (Nível de evidência: B) Classe III - Uso rotineiro em pacientes com baixo risco de desenvolver distúrbios hemodinâmicos. (Nível de evidência: A)

26 Ecocardiograma Transesofágico Classe IIa - O uso intra e perioperatório é razoável para determinar a causa de uma anormalidade hemodinâmica aguda, persistente e fatal. (Nível de evidência: C)

27 Manutenção da temperatura corporal Classe I - Manter a temperatura numa faixa normotérmica é recomendada para a maioria dos procedimentos que não necessitam de hipotermia para proteção de órgaos. (Nível de evidência: B)

28 Controle da glicemia perioperatório ( < 150 mg/dl) Classe IIa - Pacientes com diabetes mellitus ou hiperglicemia aguda que tenham alto risco de isquemia miocárdica ou que estejam sendo submetidos à cirurgia vascular ou de grande porte com plano de admissão em UTI. (Nível de evidência: B) Classe IIb - Pacientes com diabetes mellitus ou hiperglicemia aguda sem plano de admissão em UTI. (Nível de evidência: C)

29 Infarto do Miocárdio perioperatório Classe I - A medida de troponina pós-operatória é recomendada em pacientes com alteração de ECG ou dor torácica típica. (Nível de evidência: C) Classe IIb - A medida de troponina pós-operatória não é estabelecido em pacientes clinicamente estáveis que foram submetidos a cirurgias vasculares ou de risco intermediário. (Nível de evidência: C) Classe III - Medida de troponina pós-operatória não é indicada em pacientes estáveis assintomáticos que foram submetidos a cirurgia de pequeno porte. (Nível de evidência: C)

30 Avaliação pré-operatória Paciente Cirurgia proposta Grau de urgência do procedimento Possível mudança de conduta com o resultado de testes Acordo entre paciente/família, cirurgião, anestesista e outros possivelmente envolvidos. Pode ser a oportunidade ideal de efetivar um tratamento a longo prazo para pacientes com doença significativa.

31 Anamnese Identificar condições cardíacas graves, mudança recente de sintomas Angina prévia Angina instável IM prévio Arritmias Doença valvular grave Marcapasso / CDI Medicações Capacidade funcional

32 Exame Físico Sinais vitais Pressão arterial nos dois braços Contorno de pulso carotídeo e sopros Pressão venosa jugular e pulsações Ausculta pulmonar Palpação e ausculta precordial Palpação abdominal Extremidades: edema e integridade vascular

33

34 Abordagens específicas Doença valvar Estenose aórtica: - Sintomática troca valvar antes da cirurgia eletiva. - Assintomática adiar cirurgia se ausência de uma avaliação recente (1 ano). Estenose mitral significativa: - Sem necessidade de correção valvar Exceção: indicação independentemente do risco cirúrgico. - Doença grave pode beneficiar-se de correção por valvuloplastia com balão ou cirurgia aberta.

35 Conclusões Indicações pré-operatórias semelhantes às indicações fora do contexto perioperatório Procedimentos que mudarão condutas Momento para estabelecer tratamentos em curto e longo prazo