Novos an(coagulantes para tratamento da TVP e TEP

Transcrição

1 Novos an(coagulantes para tratamento da TVP e TEP Angiologia e Cirurgia Vascular Hospital Mater Dei Daniel Mendes Pinto Simpósio sobre Atualização em An<coagulação Hospital Mater Dei Abril

2 Declaração de Conflito de Interesses: Não tenho conflito de interesses a declarar

3 Drogas an<coagulantes Warfarina Heparina HBPM Fondaparinux Idraparinux Danaparóide Apixabana Rivaroxabana Lepirudina Desirudina Bivalirudina Argotraban Dabigatrana

4 Drogas an<coagulantes disponíveis no Brasil ABR/2013 Warfarina Heparina HBPM Fondaparinux Idraparinux Danaparóide Apixabana Rivaroxabana Lepirudina Desirudina Bivalirudina Argotraban Dabigatrana

5 An<coagulantes Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Fondaparinux o inibição direta: pepndeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: dabigatrana, argotrabana hirudina, bivalirudina

6 An<coagulantes Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepndeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: dabigatrana, argotrabana hirudina, bivalirudina

7 An<coagulantes Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepndeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: Dabigatrana, Argotrabana Hirudina, Bivalirudina

8 Novos an<coagulantes (abr/2013) Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepndeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: Dabigatrana, Argotrabana Hirudina, Bivalirudina

9 Inibidores do Fator Xa ponto de convergência das vias intrínseca e extrínseca Inibidores indiretos: catalisam a inibição do fator Xa pela formação de complexo com a an<trombina o an<trombina inibe a trombina e o fator Xa o heparina: facilita a inibição causada pela an<trombina através da mudança de sua conformação Inibidores diretos o ligam- se ao sí<o a<vo e impedem sua ação o Fondaparinux (pentassacarídeo), Rivaroxabana

10 Inibidores da Trombina Inibidores indiretos o Heparinas o Fondaparinux o aumentam a ação inibidora da an<rombina Inibidores diretos o Dabigatrana

11 An<coagulantes (abr/2013) Inibidores do Fator Xa Inibidores da Trombina Indiretos Diretos Indiretos Diretos Fondaparinux HPBM HNF Rivaroxabana Apixabana HNF HBPM Dabigatrana Bivalirudina Hirudina Antagonista vit K Warfarina

12 Heparina MacLean Howell e Holt mistura heterogênea de polissacarídeos (pertencentes aos sulfatos de glicosaminoglicanos) dáltons comprimento médio de cadeia de 50 resíduos de açúcar Fonte: Wikipedia

13 Heparina de Baixo Peso Molecular Despolimerização da heparina a dáltons

14 Ação da heparina inibidor indireto da trombina (requer um cofator) heparina- an<trombina à ação mais rápida da AT Fonte: drugline.org

15 Ação da heparina Fator II (Trombina) Fator Xa Complexo heparina- AT Fator IXa Fator XIa Fator XIIa

16 An<- vitamina K (Warfarina) Fatores vit K dependentes o II, VII, IX, X Baixo custo

17 Fondaparinux Fonte: Wikipedia

18 Fondaparinux Pentassacarídeo sinté<co Inibição indireta do fator Xa o aumento da ação da an<trombina Estudo MATISSE (Buller HR, Ann Intern Med 2004) o Fondaparinux + warfarina: eficazes no tratamento TEV

19 Fondaparinux (Arixtra ) Dose (tratamento do TEV): 7,5 mg/d (de 50 a 100 kg) 5,0 mg/d (abaixo de 50 kg) Dose profilá<ca 2,5 mg/dia Não há relato de plaquetopeia

20 Rivaroxabana (Xarelto ) Inibidor direto do fator Xa, compe<<vo, reversível Aprovado para uso: o profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o tratamento da TVP e EP o fibrilação atrial não valvular

21 Pico de ação em 2 a 4 h Meia vida: 6 a 7 h Biodisponibilidade 80% Rivaroxabana Alta ligação a proteínas plamá<cas (> 90%) Eliminação o 1/3: urina o 2/3: metabolismo hepá<co

22 Rivaroxabana ESTUDOS PUBLICADOS EINSTEIN DVT (NEJM 2010) o prevenir recorrência de VTE após evento agudo EINSTEIN PE (NEJM 2012) o pacientes com EP hemodinamicamentes estáveis ROCKET (Patel, NEJM 2011) o prevenção de AVC e embolia na FA não valvular o taxa similar de sangramentos, porém, menor incidência de hemorragia intracraniana e eventos fatais RECORD (Turpie, Lancet 2009) o profilaxia em cirurgia ortopédica MAGELLAN (Cohen, NEJM 2013) o profilaxia de TEV em pacientes clínicos o não- inferior à enoxaparina para eventos trombó<cos o aumento do risco de sangramentos

23 Rivaroxabana Aspectos prá<cos Profilaxia de TEV após cirurgia de quadril e joelho: o 10 mg/d o 2 semanas para cirurgia de joelho, 5 semanas para cirurgia quadril o inicial 6 a 10 h após a cirurgia Tratamento da TVP ou embolia pulmonar o 15 mg BID 21 dias o 20 mg/d até completar o ciclo de tratamento Prevenção de eventos na FA não valvular o 20 mg/d

24 Rivaroxabana Aspectos prá<cos Taxa de sangramento o após cirurgia de quadril/joelho: 4,9% a 10,5% o sangramentos maiores: < 1% o durante o tratamento da TVP ou EP: 23% o sangramento maiores: <0,7% Não há relato de toxicidade hepá<ca Efeitos colaterias mais fequentes: náusea, vômitos, cons<pação Não há relatos de eventos coronarianos associados

25 Rivaroxabana Aspectos prá<cos REVERSÃO DO EFEITO Carvão a<vado Derivados sanguíneos (porém, se dados na literatura) o complexo protrombínico, Fator VIIIa recombinante o fator Xa recombinante

26 Apixabana (Eliquis ) Indicado somente para profilaxia TEV após cirurgia de quadril e joelho 2,5 mg, 2 comprimidos/dia

27 Dabigatrana (Etexilato de dabigatrana, Pradaxa ) Inibidor direto da trombina, compe<<vo, sele<vo Aprovado para uso o profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o prevenção secundária após episódio de tromboembolismo venoso o fibrilação atrial não valvular

28 Dabigatrana (Etexilato de dabigatrana, Pradaxa ) Altamente polar e lipofóbico Baixa biodisponibilidade (6-7%) o absorção reduzida com inibidores bomba de prótons, comida Pico de ação: 2 h Meia vida: 12 a 17 h 85% excreção renal

29 Dabigatrana Associação com an<- plaquetários Doses habituais de Dabigatrana e AAS 100 mg/d: não houve aumento de sangramentos. Trial RE- LY (FA não valvular) e RE- MEDY (para TEV) doses de até 100 mg de AAS foram permi<das Associação com clopidogrel ou outras (enopiridinas: contra- indicado uso de dabigatrana (recomendações do fabricante)

30 Dabigatrana RECOVER Trial (Schulman NEJM 2009) o Avaliar profilaxia secundária na TVP o Tratamento inicial com heparina+warfarina o Após 5 dias de heparina, RNI entre 2 e 3 por dois dias consecu<vos, pacientes randomizados entre DABIGATRANA 150 mg bid X Warfarina o Dabigatrana não foi inferior à warfarina RELY Trial (Connoly NEJM 2009) o FA não valvular o Dabigatrana não foi inferior à warfarina, média de 2 anos o Taxas anuais de AVCi e embolia foram menores com Dabigatrana (NS) o Sangramentos maiores foram menos frequentes com Dabigatrana, principalmente hemorragia cerebral (p<0,01) o Maior incidência de IM no grupo dabigatrana (NS)

31 Dabigatrana Profilaxia prolongada após 6 meses de tratamento da TVP ou EP RE- MEDY Trial: dabigatrana x warfarina RE- SONATE Trial: dabigatrana x placebo Schulman, NEJM 2013 o Dabigatrana não inferior a warfarina o Maior incidência de síndrome coronariana aguda em comparação com warfarina (efeito protetor da warfarina?)

32 Dabigatrana Aspectos prá<cos Doses o 150 mg ou 220 mg uma vez ao dia para profilaxia após cirurgia de quadril ou joelho o 150 mg bid: profilaxia da TVP após o tratamento inical com heparina o 110 mg ou 150 mg bid para FA não valvular.

33 Dabigatrana Aspectos prá<cos Toxicidade o Dose e efeito acumula<vos com baixa do Cl Crea<nina o Toxicidade hepá<ca desconhecida (lembrar exemplo da Ximelagatrana) o Em comparação com warfarina, houve aumento de evento coronarianos agudos

34 Dabigatrana Reversão do efeito an<coagulante 50% do efeito termina em 12 a 18h 25% do efeito permanece após 24h 2 dias de suspensão parece ser o tempo seguro para procedimentos cirúrgicos

35 Dabigatrana Reversão do efeito an<coagulante MANEJO DA HEMORRAGIA AMEAÇADORA: Empírico: fator VIIa recombinante, complexo protrombínico Plasma fresco congelado: não altera os efeitos da droga; ú<l somente em coagulopa<a dilucional Hemodiálise: medida mais eficaz o redução de 62% em 2 h Carvão a<vado: redução da absorção

36 Sumário Tratamento da Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar 1. Heparina + Warfarina 2. Fondaparinux + Warfarina 3. Rivaroxabana 4. Heparina + Warfarina + Dabigatrana

37 1. Heparina e Warfarina Sumário TVP e EP Tratamento habitual

38 Sumário TVP e EP 2. Fondaparinux e Warfarina Boa opção para tratamento ambulatorial o menor custo em relação a HBPM o somente uma dose diária

39 Sumário TVP e EP 3. Rivaroxabana 15 mg bid por 21 dias 20 mg/d até completar o tratamento Simplifica o tratamento em pacientes hospitalizados Boa opção para tratamento ambulatorial (exceto gestantes, idade < 18 anos e > 85 anos, insuf renal e hepá<ca)

40 Sumário TVP e EP 4. Heparina + Warfarina + Dabigatrana Tratamento inicial deve ser feito com heparina Tratamento prolongado: o menor risco de sangramento em relação a warfarina o maior risco de síndrome coronariana aguda

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