Trombofilias. Dr Alexandre Apa

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João Gabriel Gameiro Porto
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1 Trombofilias Dr Alexandre Apa

2 TENDÊNCIA À TROMBOSE

3 TRÍADE DE VIRCHOW Mudanças na parede do vaso Mudanças no fluxo sanguíneo Mudanças na coagulação do sangue

25 ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE GENÉTICOS

26 ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE GENÉTICOS MAIS RAROS

27 ESTADOS DE HIPERCOAGUBILIDADE ADQUIRIDOS

38 QUANDO INVESTIGAR

39 HIPER-HOMOCISTEINEMIA

40 HIPER-HOMOCISTEINEMIA

41 TROMBOSE VENOSA

42 TRATAMENTO TVP/TEP Heparina não fracionada Ajuste de dose pelo ptta Faixa 1,5 a 2,5 x o tempo controle Atingir a faixa nas 24 hs iniciais - < taxa de recorrência 5000ui bolus 1000ui h ev subsequentes ajustar pelo ptta Iniciar (ponte) warfarin junto com a heparina e manter por 4-5 dias, até faixa terapêutica (INR 2-3) por 2 dias consecutivos.

43 TRATAMENTO TVP/TEP Heparina de baixo peso molecular Dose ajustada pelo peso Não necessita de monitorização laboratorial geralmente (fator Xa atividade) Via sc/ utilização fora do hospital/ 1x ou 2x ao dia Menor risco de HIT Ponte com warfarin necessária Tão efetiva e segura quanto a forma não fracionada com > inibição da formação da trombina in vivo < incidência de síndrome pós trombótica Melhores resultados que o warfarin na TVP associada ao câncer Custo maior

46 TRATAMENTO TVP/TEP Trombolise / trombectomia TEP maciço com repercussão hemodinâmica Flegmasia cerulea dolens

47 TRATAMENTO TVP/TEP Filtro de veia cava Pacientes com tvp proximal/tep e contra indicação absoluta a anticoagulação plena Pacientes com tvp proximal/tep recorrentes apesar de anticoagulação plena adequada

48 TRATAMENTO TVP/TEP Pós heparina fracionada ou não fracionada Ponte com warfarin Dose do warfarin ajustada pelotap (INR) entre 2-3 Monitorização do TAP a cada 3 a 4 semanas

49 TRATAMENTO TVP/TEP Tempo de anticoagulação Risco X benefício (trombose X sangramento) Tipo/ local da trombose (proximal X distal) Associada a causa reversível x idiopática Associada trombofilia inata ou a câncer ou SAAF Recorrente?

50 TRATAMENTO TVP/TEP Trombose distal (abaixo do joelho) Anticoagulação plena com warfarin por 3 meses

51 TRATAMENTO TVP/TEP TVP proximal com causa reversível Anticoagulação com warfarin por 3 meses ou até a reversão da causa

52 TRATAMENTO TVP/TEP TVP proximal idiopática Anticoagulação plena com warfarin por 6 ou mais meses Associada a um < risco de retrombose

53 TRATAMENTO TVP/TEP TVP recorrente Fatores de risco (TVP idiopática prévia proximal/tep, sexo masculino, 2 ou mais eventos trombóticos, SAAF, câncer, uso de estrogênio continuo, diabetes mellitus, doença inflamatória intestinal, TFG < 30ml/min Anticoagulação plena com warfarin por tempo indefinido (risco de retrombose X risco de sangramento) Decisão compartilhada com o paciente

55 TRATAMENTO TVP/TEP AAS Warfase study 100mg/vo Pacientes anticoagulados com warfarin por 6 ou mais meses prévios com TVP idiopática, seguido de AAS Redução de novos eventos trombóticos de 11,2% ano para 6,6% ano

56 TRATAMENTO TVP/TEP D- dímero Dosagem do D- dímero no término da anticoagulação, 1 mês e 3 meses após o término da anticoagulação O corte após 3 meses foi o mais associado a um risco aumentado de retrombose

57 TRATAMENTO TVP/TEP Exames seriados de imagem para avaliação de obstrução residual venosa ao término da anticoagulação Não foram associados a um risco aumentado de retrombose

58 TRATAMENTO TVP/TEP Novos anticoagulantes orais Inibidor direto da trombina (Dabigatran) Inibidor direto do fator Xa (Rivaroxaban) Ainda não aprovados para tratamento da TVP/TEP pelo FDA Aprovados para profilaxia da embolia cerebral ou sistêmica em pacientes com FA crônica sem valvulopatia e na profilaxia da TVP em cirurgias ortopédicas, embora o estudo randomizado duplo cego Recover tenha demonstrado não inferioridade do dabigatran em relação ao warfarin no tratamento da TVP Tempo de ação rápido, não necessitam de ponte com a heparina

59 TRATAMENTO TVP/TEP Dabigatran Meia vida de 12 a 14h 80% excretado pelos rins Substrato para o efluxo do transportador da P- glicoproteina (interação com rifampicina, quinidina, cetoconazol,verapamil,amiodarona,claritromicina) Dose pode ser administrada 1x ou 2x ao dia conforme a indicação clínica Não necessita de monitorização laboratorial Não possui antídodo específico para reverter seu efeito (PCC X FEIBA X Fator VII a recombinante )

60 TRATAMENTO TVP/TEP Maior probabilidade de eventos adversos graves hemorrágicos em pacientes idosos e com insuficiência renal Ajuste de dose conforme função renal Parece estar associado a um aumento de risco de IAM e síndrome torácica aguda Associado a uma maior incidência de sangramento gastrointestinal e não é recomendado em paciente com doença inflamatória intestinal

61 TRATAMENTO TVP/TEP Rivaroxaban Biodisponibilidade de 80% Pico de concentração plasmática ocorre de 2.5 a 4h após ingesta oral 90% ligado a proteínas plasmáticas Pode ser administrado 1ou 2x ao dia conforme indicação clínica Open label randomized study em pacientes com TVP mostrou não inferioridade em relação ao warfarin

62 TRATAMENTO TVP/TEP Não necessita de monitorização laboratorial (tap, ptta, atividade do fator Xa) Não deve ser usado em pacientes com clearance de creatinina < que 30ml/min assim com pacientes com insuficiência hepática Child B ou C com coagulopatia Não possui antídodo espécifico (PCC sugerido) Interação com drogas que inibam tanto o CYP-3A4 quanto o transportador de efluxo da glicoproteína P (cetoconazol, posiconazol, voriconazol, itraconazol ou ritonavir ) Num evento hemorrágico grave, não pode ser dializado e o uso de carvão ativado pode ser considerado para sua remoção do TGI

63 TRATAMENTO TVP/TEP

64 TRATAMENTO TVP/TEP

65 Obrigado! Dr Alexandre Apa

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