Trombofilias. Dr Alexandre Apa

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1 Trombofilias Dr Alexandre Apa

2 TENDÊNCIA À TROMBOSE

3 TRÍADE DE VIRCHOW Mudanças na parede do vaso Mudanças no fluxo sanguíneo Mudanças na coagulação do sangue

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25 ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE GENÉTICOS

26 ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE GENÉTICOS MAIS RAROS

27 ESTADOS DE HIPERCOAGUBILIDADE ADQUIRIDOS

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38 QUANDO INVESTIGAR

39 HIPER-HOMOCISTEINEMIA

40 HIPER-HOMOCISTEINEMIA

41 TROMBOSE VENOSA

42 TRATAMENTO TVP/TEP Heparina não fracionada Ajuste de dose pelo ptta Faixa 1,5 a 2,5 x o tempo controle Atingir a faixa nas 24 hs iniciais - < taxa de recorrência 5000ui bolus 1000ui h ev subsequentes ajustar pelo ptta Iniciar (ponte) warfarin junto com a heparina e manter por 4-5 dias, até faixa terapêutica (INR 2-3) por 2 dias consecutivos.

43 TRATAMENTO TVP/TEP Heparina de baixo peso molecular Dose ajustada pelo peso Não necessita de monitorização laboratorial geralmente (fator Xa atividade) Via sc/ utilização fora do hospital/ 1x ou 2x ao dia Menor risco de HIT Ponte com warfarin necessária Tão efetiva e segura quanto a forma não fracionada com > inibição da formação da trombina in vivo < incidência de síndrome pós trombótica Melhores resultados que o warfarin na TVP associada ao câncer Custo maior

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46 TRATAMENTO TVP/TEP Trombolise / trombectomia TEP maciço com repercussão hemodinâmica Flegmasia cerulea dolens

47 TRATAMENTO TVP/TEP Filtro de veia cava Pacientes com tvp proximal/tep e contra indicação absoluta a anticoagulação plena Pacientes com tvp proximal/tep recorrentes apesar de anticoagulação plena adequada

48 TRATAMENTO TVP/TEP Pós heparina fracionada ou não fracionada Ponte com warfarin Dose do warfarin ajustada pelotap (INR) entre 2-3 Monitorização do TAP a cada 3 a 4 semanas

49 TRATAMENTO TVP/TEP Tempo de anticoagulação Risco X benefício (trombose X sangramento) Tipo/ local da trombose (proximal X distal) Associada a causa reversível x idiopática Associada trombofilia inata ou a câncer ou SAAF Recorrente?

50 TRATAMENTO TVP/TEP Trombose distal (abaixo do joelho) Anticoagulação plena com warfarin por 3 meses

51 TRATAMENTO TVP/TEP TVP proximal com causa reversível Anticoagulação com warfarin por 3 meses ou até a reversão da causa

52 TRATAMENTO TVP/TEP TVP proximal idiopática Anticoagulação plena com warfarin por 6 ou mais meses Associada a um < risco de retrombose

53 TRATAMENTO TVP/TEP TVP recorrente Fatores de risco (TVP idiopática prévia proximal/tep, sexo masculino, 2 ou mais eventos trombóticos, SAAF, câncer, uso de estrogênio continuo, diabetes mellitus, doença inflamatória intestinal, TFG < 30ml/min Anticoagulação plena com warfarin por tempo indefinido (risco de retrombose X risco de sangramento) Decisão compartilhada com o paciente

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55 TRATAMENTO TVP/TEP AAS Warfase study 100mg/vo Pacientes anticoagulados com warfarin por 6 ou mais meses prévios com TVP idiopática, seguido de AAS Redução de novos eventos trombóticos de 11,2% ano para 6,6% ano

56 TRATAMENTO TVP/TEP D- dímero Dosagem do D- dímero no término da anticoagulação, 1 mês e 3 meses após o término da anticoagulação O corte após 3 meses foi o mais associado a um risco aumentado de retrombose

57 TRATAMENTO TVP/TEP Exames seriados de imagem para avaliação de obstrução residual venosa ao término da anticoagulação Não foram associados a um risco aumentado de retrombose

58 TRATAMENTO TVP/TEP Novos anticoagulantes orais Inibidor direto da trombina (Dabigatran) Inibidor direto do fator Xa (Rivaroxaban) Ainda não aprovados para tratamento da TVP/TEP pelo FDA Aprovados para profilaxia da embolia cerebral ou sistêmica em pacientes com FA crônica sem valvulopatia e na profilaxia da TVP em cirurgias ortopédicas, embora o estudo randomizado duplo cego Recover tenha demonstrado não inferioridade do dabigatran em relação ao warfarin no tratamento da TVP Tempo de ação rápido, não necessitam de ponte com a heparina

59 TRATAMENTO TVP/TEP Dabigatran Meia vida de 12 a 14h 80% excretado pelos rins Substrato para o efluxo do transportador da P- glicoproteina (interação com rifampicina, quinidina, cetoconazol,verapamil,amiodarona,claritromicina) Dose pode ser administrada 1x ou 2x ao dia conforme a indicação clínica Não necessita de monitorização laboratorial Não possui antídodo específico para reverter seu efeito (PCC X FEIBA X Fator VII a recombinante )

60 TRATAMENTO TVP/TEP Maior probabilidade de eventos adversos graves hemorrágicos em pacientes idosos e com insuficiência renal Ajuste de dose conforme função renal Parece estar associado a um aumento de risco de IAM e síndrome torácica aguda Associado a uma maior incidência de sangramento gastrointestinal e não é recomendado em paciente com doença inflamatória intestinal

61 TRATAMENTO TVP/TEP Rivaroxaban Biodisponibilidade de 80% Pico de concentração plasmática ocorre de 2.5 a 4h após ingesta oral 90% ligado a proteínas plasmáticas Pode ser administrado 1ou 2x ao dia conforme indicação clínica Open label randomized study em pacientes com TVP mostrou não inferioridade em relação ao warfarin

62 TRATAMENTO TVP/TEP Não necessita de monitorização laboratorial (tap, ptta, atividade do fator Xa) Não deve ser usado em pacientes com clearance de creatinina < que 30ml/min assim com pacientes com insuficiência hepática Child B ou C com coagulopatia Não possui antídodo espécifico (PCC sugerido) Interação com drogas que inibam tanto o CYP-3A4 quanto o transportador de efluxo da glicoproteína P (cetoconazol, posiconazol, voriconazol, itraconazol ou ritonavir ) Num evento hemorrágico grave, não pode ser dializado e o uso de carvão ativado pode ser considerado para sua remoção do TGI

63 TRATAMENTO TVP/TEP

64 TRATAMENTO TVP/TEP

65 Obrigado! Dr Alexandre Apa

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