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6 AVC Sangramento Estratificar os riscos de AVC e de Sangramento maior EHRA/ESC Position Paper : Lip GYH et al. Europace 2011;13:

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14 Reações Adversas à Warfarina

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33 Tromboprofilaxia após ATJ e ATQ ATJ: 2 semanas ATQ: 5 semanas 1 comprimido de 10 mg, 1 vez ao dia Prevenção de AVC em FA 20 mg 15 mg 1 comprimido 1 x/dia 1 comprimido 1x/dia ( disfunção renal)* Tratamento Inicial 15 mg de Xarelto 2 x/ dia Tratamento de TVP e Profilaxia TVP e EP recorrentes PRIMEIRAS 3 SEMANAS Continuidade 20 mg de Xarelto 1 x/dia * Apresentações de 15 e 20 mg: ingerir com alimentos. *Disfunção renal: Clearance de creatinina de ml/min APÓS 3 SEMANAS

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35 Contra-indicação absoluta (vermelho): Antimicóticos azólicos Inibidores da protease Cautela (amarelo): Alteração de dose (laranja): Rifampicina Fenobarbital Eritromicina / Claritromicina Ciclosporina / Tacrolimus Fluconazol Carbamazepina Fenitoina

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38 Apixabana indicações aprovadas no Brasil Prevenção de TEV em pacientes submetidos a artroplastia de joelho Prevenção de TEV em pacientes submetidos a artroplastia de quadril 2,5mg 2xd dias 2,5 mg 2xd dias Enoxaparina 40 mg SC 38% RRR TEV; Sangramento NS 64% RRR TEV; Sangramento NS Redução do risco de AVC, embolia sistêmica e óbito em pacientes com Fibrilação Atrial não valvar 5mg 2xd *Dose reduzida em populações selecionadas AAS mg 55% RRR AVC; Sangramento NS AVK INR % RRR AVC; 31% RRR Sangramento; 11% RRR mortalidade Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365: Lassen et al. Lancet 2010;375:807-15; Lassen et al. N Engl J Med 2010;363:

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40 Insuficiência renal Pacientes dialíticos ou com ClCr <15 ml/min Pacientes com ClCr ml/min Pacientes com ClCr acima de 30 ml/min Não recomendado 5 mg 2x/dia (usar com cautela) 5 mg 2x/dia Insuficiência Hepática Leve e Moderada (Child Pugh A ou B) Sem ajuste de dose Grave Enzimas elevadas (ALT/AST> 2X LSN) ou Bilirrubinas 1.5 LSN Não recomendado Usar com cautela Eliquis (apixabana) - Bula do Produto

41 Baixo risco de sangramento Suspender 24 horas antes Moderado ou Alto risco de sangramento: Suspender 48 horas antes Se procedimento invasivo ou cirurgia não puderem ser adiados, cuidados em relação ao risco aumentado de sangramento devem ser tomados. Eliquis (apixabana) - Bula do Produto

42 Sem ajuste de dose* Inibidores de CYP3A4 e/ou P-gp, como: amiodarona naproxeno, diltiazem, verapamil quinidina Com cautela sem ajuste de dose* Indutores potentes de CYP3A4 e P-gp, como: Rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e Erva de São João AINE incluindo AAS Não recomendados Agentes trombolíticos, antagonistas de receptor GPIIb/IIIa, inibidores direto da trombina, HBPM, HNF, tienopiridinas (clopidogrel), dipiridamol, dextrana, inibidores potentes de CYP3A4 e P-gp (cetoconazol e ritonavir),antagonistas de vitamina K e outros ACOs. * Exceto se presença de duas ou mais caracteristicas: 80 anos, peso 60 Kg e Creatinina sérica 1,5 mg/dl ou (133 micromoles/l). Eliquis (apixabana) - Bula do Produto

43 Novos anticoagulantes orais: características das moléculas ETEXILATO DE DABIGATRANA RIVAROXABANA APIXABANA Ação Inibidor IIa Inibidor Xa Inibidor Xa Biodisponibilidade (%) 3-7% ~60% sem alimentos, ~100% com alimentos ~50% Pró droga sim não não Clearance não renal/ renal (dose absorvida) 20%/80% 66%/33% 73%/27% Metabolismo pelo CYP3A4*/P450 Não Sim Sim Absorção com alimentos Sem efeito + 39%(mandatória ingestão com alimentos) Sem efeito Absorção com H2B/PPI* 12-30% Sem efeito Sem efeito Etnia asiática + 25% Sem efeito Sem efeito Tolerabilidade Gastrointestinal dispepsia Sem problemas Sem problemas Meia vida de eliminação hs 5-9h (jovens) h (idosos) 12 hs Heidbuchel H et al. Europace. 2013;15: * H2B: antagonistas de H2; PPI: inibidor de bomba de próton

44 J Bras Pneumol. 2016;42(2):

45 Parâmetro Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxabana Alvo Trombina Fator Xa Fator Xa Fator Xa Biodisponibilidade oral 6.5% %* ~66% 50% Dosagem/Administração Fixa, 2x/dia Fixa, 1x/dia Fixa, 2x/dia Fixa, 1x/dia Meia-vida (h) (jovens) (idosos) C max (h) ~ Monitorização rotineira da coagulação Não Não Não Não *15 20 mg : ingerir com alimentos Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41 57; Frost C et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 2):P-M-664; Kubitza D et al. Clin Pharm Ther 2005;78: ; Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159: ; Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010; 50: ; ROCKET AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159: e1; Ruff CT et al. Am Heart J 2010;160: e2; Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005;45: ; Dabigatran PI; Eliquis SmPc; Pradaxa SmPc; Xarelto PI

46 Possíveis Interações Medicamentosas Efeito nos níveis plasmáticos dos NOAC Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana Atorvastatina Gp-P / CYP 3A4 + 18% Sem efeito Sem efeito Digoxina Gp-P Sem efeito Sem efeito Sem efeito Verapamil Gp-P / fraco CYP 3A % + 53% (slow release) Efeito mínimo (utilizar com cautela se ClCr ml) Diltiazem Gp-P / fraco CYP 3A4 Sem efeito + 40% Efeito mínimo (utilizar com cautela se ClCr ml) Quinidina Gp-P + 50% + 80% + 50% Amiodarona Gp-P % Sem efeito Drodenarona Gp-P / CYP 3A % + 85% Cetoconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol Gp-P e BCRP (breast cancer resistance protein) / CYP3A % + 100% Sem dados disponíveis Até + 160% Vermelho: contraindicado; Laranja: reduzir dose do NACO; Amarelo: considerar redução de dose se outro fator amarelo presente; Hachurado: sem dados disponíveis; recomendações devido considerações farmacocinéticas

47 Possíveis Interações Medicamentosas Efeito nos níveis plasmáticos dos NOAC Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana Fluconazol Gp-P / CYP 3A4 Sem dados Sem dados Sem dados + 42% (administrado sistemicamente) Ciclosporina/ tacrolimus Claritromicina Eritromicina Inibidores da protease (HIV) Rifampicina Erva de São João Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital Gp-P Sem dados Sem dados Sem dados + 50% Gp-P / fraco CYP 3A4 Gp-P / fraco CYP 3A % Sem dados Sem dados % Sem dados Forte aumento Sem dados Até + 153% Gp-P - 66% -54% - 35% Até - 50% Antiácidos Gp-P % Sem dados Sem efeito Sem efeito Adaptado de EHRA practical guide for use of the new oral anticoagulants 2013

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52 Muito Obrigado!!!! Whatsapp