Novos Agentes Anticoagulantes- Como Usar? VI Board Review Reijâne Alves de Assis 23 de junho de 2012
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- Eugénio Jardim Figueiredo
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1 Novos Agentes Anticoagulantes- Como Usar? VI Board Review Reijâne Alves de Assis 23 de junho de 2012
2 Conflitos de interesse: Nada a declarar
3 Novos anticoagulantes Relevância do tema Profilaxia nos procedimentos ortopédicos Prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação atrial Tratamento da trombose venosa e tromboembolismo pulmonar Síndrome coronariana aguda Interações com dieta e medicamentos Reversão no pré operatório/procedimentos Abordagem nas situações de urgências
4 Introdução Warfarina droga utilizada em >2 milhões nos EUA e >1 milhão UK EUA > novos usuários/ano FA projeção EUA 2050 >2,5 milhões TEP 70 casos/ habitantes Pós procedimentos ortopédicos (joelho e quadril) ausência de profilaxia 40-60% de eventos trombóticos Bassand JP. Europace (2012) 14: Altman R, Vidal HO. Thrombosis Journal (2011) 9:12 (1-8) Nutescu E et al. J. Thromb Thrombolysis (2011) 31:
5 AVK 15% dos eventos adversos relacionadas a medicações eventos hemorrágicos/ano admissão hospitalar FA 86% descritos como alto risco trombótico 55% somente em uso de AVK Bassand JP. Europace (2012) 14: Altman R, Vidal HO. Thrombosis Journal (2011) 9:12 (1-8) Nutescu E et al. J. Thromb Thrombolysis (2011) 31:
6 Anticoagulante ideal Favaloro E and Lippi G. Clin Chem Lab Med (2011) 49(5): Brenner B and Hoffman R. Blood Reviews (2011)
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8 Características dos novos anticoagulantes Ansell J. Hematology (2010) ASH-Educational Book
9 Douketis JD. Pol Arch Medicine Wewn (2011) 121(3):73-80
10 2,5 mg 2 x 5 mg 2 x 2 horas antes de algumas medicações Ingerir com alimento melhora a absorção Nutescu E et al. J. Thromb Thrombolysis (2011) 31: Douketis JD. Pol Arch Medicine Wewn (2011) 121(3):73-80
11 Profilaxia cirurgia ortopédica Huo MH. Thrombosis and Haemostasis (2011)Jul;106(1):45-57
12 Dabigatran profilaxia THR e TKR RE-NOVATE RE-MODEL Huisman M. Eur Orthop Traumatol (2011) 2: 7-14
13 Huo MH. Thrombosis and Haemostasis (2011)Jul;106(1):45-57 Huisman M. Eur Orthop Traumatol (2011) 2: 7-14
14 Eventos hemorrágicos Rivaroxaban Huisman M. Eur Orthop Traumatol (2011) 2: 7-14
15 TKR TKR Huo MH. Thrombosis and Haemostasis (2011)Jul;106(1):45-57 Huisman M. Eur Orthop Traumatol (2011) 2: 7-14
16 Eventos hemorrágicos-apixaban TKR d TKR d Huo MH. Thrombosis and Haemostasis (2011)Jul;106(1):45-57 Huisman M. Eur Orthop Traumatol (2011) 2: 7-14
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19 Rivaroxaban parece ser superior a dabigatran na prevenção de eventos trombóticos, as custas de maior risco hemorrágico Individualizar o paciente: Se for paciente com risco hemorrágico preferir dabigatran Se for paciente com risco trombótico preferir rivaroxaban Custos são semelhantes Canadá optou pela rivaroxaban /FDA não aprovou Rivaroxaban pela maior taxa de sangramento Equivalência terapêutica semelhante Loke YK and Kwok CS. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2011) 36: Trkulja V and Kolandzic R. Croat Med J. (2010) 51:
20 Fibrilação atrial
21 O Dell KM et al, Clinical Therapeutics, 2012 in press
22 Fibrilação atrial ESC Working Group on Thrombosis. Journal of the American College of Cardiology (2012) 59:
23 22% AVC s e TVE 13% AVCI ou não esp. 55% AVC H IAM: RR = 0.96 ( ) Miller SC et al. American Journal of Cardiology (2012) in press
24 sangr. maiores 51% HIC Sangr. TGI Miller SC et al. American Journal of Cardiology (2012) in press
25 Desvantagens Dabigatran (Rivaroxaban*) 2 dose diárias aderência é fundamental Maiores taxas de abandono dispepsia Maior taxa de IAM causa? Ausência de antidotos * Não há como controlar : paciente realmente esta usando? Toxico? * Cuidado com clearance renal Maiores taxas de hemorragias * Instabilidade da droga quando aberta Conhecer as interações com outras medicações é fundamental * Ponte em procedimentos é necessário? * Custo *
26 Desvantagens da Warfarina Necessário controle para que INR 2-3 atingido somente em 55-60% dos pacientes Janela terapêutica estreita Inicio de ação é lento 3-6 dias pra atingir nível terapêtico Muitas interações drogas e dieta Polimorfismos gênicos Preparo de cirurgias (ponte) trabalhosa Meia vida longa Necessário laboratórios adequados para controles confiáveis (point of care) Idade é fator de risco de isolado maior risco de hemorragias Altman R, Vidal HO. Thrombosis Journal (2011) 9:12 (1-8)
27 Vantagens Dabigatran, Rivaroxaban e Apixaban Dose fixa Não necessita de controles laboratoriais Poucas interações drogas Sem interferência de dieta Vantagens Warfarin Efetividade já bem estabelecida Adequada eficácia/segurança (> 50 anos de convivência) Pode ser rapidamente revertida em situações de urgência Pouquíssimos efeitos adversos Altman R, Vidal HO. Thrombosis Journal (2011) 9:12 (1-8)
28 Tratamento e prevenção de TEV agudo/tep Penaloza A et al. Curr Opin Crit Care (2012) 18:
29 RE-COVER Study Dabigatran 150mg 2x d x AVK Iniciados 5-10 dias Heparina NEJM (2009)361: Tratamento de TEV aguda (TEP- 21%) / TEP +TVP- 9,5% N:2564 T: 6 meses TTR: 60% * Maior indice de descontinuação dabigatran dispepsia (9.0 x 6.8%) Não inferioridade TVP : 2,4 % vs 2,1% (HR: 1.10 CI: ) Sangramento maior: 1,6% vs 1,9% Sangramento menor: 3,6% vs 8,8% <5% pctes câncer EINSTEIN-DVT Study Tratamento do TEV Não inferioridade Rivatoxaban 15mg 2 x dia 3 sem 20mg 1 xdia X Heparina + AVK NEJM (2010)363: fase aguda N: 3449 Avaliaçao eventos em 3, 6 e 12 meses Pacientes com cancer: Rivaroxaban: 6,6% x AVK: 5,22% Recorrência: 2,1% x 3,0% (HR: 0.68 CI: ; p<0.001)) Sangram. maior e menor: 8,1% x 8,1% (HR: 0,97 CI: ; p=0.03) Todas causas de mortalidade: 2.2% x 2.9% (HR 0.67, CI: ) Eventos cardiovasculares 0.7% x 0.8% (HR 0.79, CI: ) Ansell J. Hematology: 221. Education Program ASH 2010
30 EINSTEIN-PE Study Rivatoxaban 15mg 2 x dia 3 sem 20mg 1 xdia X Heparina + AVK NEJM (2012) 366: EINSTEIN - Extension Rivaroxaban 20mg/dia x Placebo NEJM (2012) 366: Tratamento de TEP fase aguda com ou sem TVP N: 4832 Avaliação eventos em 3, 6 e 12 meses Recorrência de TEV sintomático Cancer : 4,7 x 4,5% Descontinuidade: 10,7 x 12,3% 6-12 meses pós tto fase aguda manter anticoagulaçao por mais 6-12 meses N: 602 (Rivaroxaban) N: 594 (placebo) Não inferioridade potencial para melhor risco/beneficio Recorrência: 2,1% x 1,8% (HR: 1.12 CI: ) Sangramento maior: 1,1% x 2,2% (HR: 0.49 CI: ; p=0.003) TVE recorrente: 1,3% vs 7,1% (HR:0.18 CI ; p<0.001) Sangramento maior: 0,7% X 0% (p=0.11) Todos os sangramentos: 6-1,2% (HR: 5.19 CI ; p<0.001) RRR: 82% Ansell J. Hematology: 221. Education Program ASH 2010
31 Síndrome Coronariana Aguda HR:0.53 ( ) Tx sangram TGI e epistaxe Não houve diferença eficácia HR:0.99 ( ) Tx de sangramento significativa 2-4 x mais sangramento ESC Working Group on Thrombosis. Journal of the American College of Cardiology (2012) 59:
32 Pasugrel e Ticagrelor reducão eventos isquemicos (ticagrelor menor Pasugrel e Ticagrelor reducão eventos isquemicos (ticagrelor menor mortalidade) risco de sangramento (30%) comparado 3-4 x anti Xa
33 Cuidados no uso dos novos anticoagulantes EA: Dispepsia -Ac tartárico Protetor gástrico (IBP) retarda a absorção, evitar uso com AAS e outros AINES Principal causa de descontinuação Não usar em conjunto com quinidina Reduzir dose quando usar verapamil e amiodarona (150mg/d) 92-95% ligada às proteínas plasmáticas (albumina) não dialisável Não usar junto com Azolicos, inibidores de protease (Ritonavir) Usar com cautela em conjunto com: Barbituricos, fenitoina, carbamazepina, Erva de St John s, rifampicina Uso com AINES, estatina, opióide: aumenta risco hemorrágico
34 Alterações Laboratoriais Dabigatran Alarga TTPa Altos níveis pode deixar TTPA incoagulável TTPa normal exclui ACO significativa Pouco impacto sobre INR TT pode ser uma forma de mensurar o uso deste novo ACO ** ECT Ecarin clotting time ** Mostram um certa linearidade na curva dose-resposta ACT (Activated clotting time) Rivaroxaban Prolonga INR Alarga TTPa somente em baixas concentrações Tromboelastografia não é util Anti Xa indica atividade mas não tem linearidade Veneno vibora de Russel (drv-vt) pode ser usado pois tem relação linear com efeito da droga Teste de geração de trombina Little JW. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; in press O Dell KM et al, Clinical Therapeutics, 2012 in press
35 Transição AVK para Dabigatran ou Rivaroxaban INR deve estar abaixo de 2,0-2,3 iniciar Ganetsky M et al. J. Med Toxicol. (2011) 7: Schulman S and Crowther MA. Blood (2012) 119:
36 Nutescu E et al. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:
37 Nutescu E et al. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:
38 Novos anticoagulantes orais Douketis JD. Pol Arch Med Wewn. 2011;121 (3): Schulman S et al. Blood, 2012; 119:
39 Rivaroxaban Golembiewski J. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol 27, No 2 (April), 2012: pp
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41 Reversão em casos de sangramento ou cirurgias de urgência Ausência de antídoto específico Sem teste laboratorial adequado para monitorar nível Toxicidade x adesão Pode ser possível com: CCP ativado FEIBA Fator VII recombinante PFC não é efetivo Antifibrinolítico Desmopressina estudos mostraram efetividade em reverter efeitos da hirudina Diálise: Dabigatran, mas não Rivaroxaban Plasmaferese -??
42 Dabigatran Usar carvão ativado e lavagem gástrica Diálise 35% da droga circula ligada às proteínas plasmáticas Uso de Fator rviia CPP em altas doses (alguns trabalhos citam CPP ativado)
43 Dabigatran x complexo protrombínico ativado Schulman S et al. Blood, 2012; 119:
44 Rivaroxaban x complexo protrombínico ativado Schulman S et al. Blood, 2012; 119:
45 Kaatz S et al. Am. J. Hematol (2012) 87:S Dzik WS. Transfusion (2012) 52:45S-55S
46 Kaatz S et al. Am. J. Hematol (2012) 87:S
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49 Perspectivas Tecarfarin novo AVK Não é metabolizado pelo CYP 450 e sim por esterases reduz inúmeras interações com drogas e polimorfismos gênicos Expectativa TTR seja maior redução dos controles laboratoriais Estudo fase IIa 60 pacientes com FA (TTR warfarin 59% 71% (p=0.0009) EMBRACE AC: 612 FA TTR: Tercafarin 74 vs 73,2% Warfarin) falha em demonstrar superioridade Ansell J. Hematology: 221. Education Program ASH 2010
50 Pacientes que tem seus níveis de anticoagulação estáveis Não aderentes perde-se a oportunidade de reeducação do paciente não são necessárias consultas médicas e o medico não tem como comprovar falha de compliance Dupla antiagregação ou maior risco hemorrágico Renais e hepatopatas crônicos Portadores de válvula mecânica ainda não há estudos comprovando a eficácia nestas situações INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO Ansell J. Hematology: 221. Education Program ASH 2010
51 OBRIGADA!
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