Dayse M Lourenço. Avaliação laboratorial da coagulação: indicação e orientação terapêutica. Do coagulograma convencional a. tromboelastometria

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1 Dayse M Lourenço Avaliação laboratorial da coagulação: indicação e orientação terapêutica Do coagulograma convencional a tromboelastometria Consultoria científica: Bayer Glaxo Smith Kline UNIFESP Escola Paulista de Medicina Hematologia

2 Avaliação Laboratorial da Coagulação Utilidade dos testes de coagulação Diagnóstico Coagulopatias congênitas Coagulopatias Adquiridas Manejo de sangramento TP, TTPA, TT Fibrinogênio Dosagem de Fatores Avaliação de risco Orientação do tratamento Tromboelatografia Tromboelastometria Controle de Anticoagulantes Teste de Geração de Trombina Risco Trombótico

3 Avaliação laboratorial da Coagulação

4 Avaliação laboratorial da Coagulação XII Via extrínseca Calicreína C A P M Via intrínseca XIIa XI XIa IX IXa VIII X VII VIIa FT Xa V Via comum II IIa Fibrinogênio Fibrina

5 Avaliação laboratorial da Coagulação XII Via extrínseca Calicreína C A P M TTPA Via intrínseca XIIa XI XIa IX IXa VIII X VII VIIa FT TP Xa V Via comum II IIa Fibrinogênio Fibrina TT

6 Avaliação laboratorial da Coagulação Calicreína C A P M XII TP Tromboplastina Tempo de Protrombina XIIa XIa Avaliação da via extrínseca e sensível aos fatores vitamina K dependentes: VII, X e II monitorar drogas antivitamina K Deve ser padronizado para cada reagente XI IX IXa VIII X Xa V VII VIIa FT II IIa Fibrinogênio Fibrina

7 TP expresso em RNI em hepatopata Padronização dos resultados de TP usando plasma de pacientes em uso de warfarina ou de pacientes cirróticos Tripodi A. Hepatology 2007; 46:

8 Testes laboratoriais pré-procedimento invasivo em hepatopatas Não há aumento do risco de hemorragia após procedimento invasivo em hepatopatas com testes anormais, em relação àqueles com testes normais Metanálise de 14 estudos Segal JB. Transfusion. 2005;45(9):

9 Avaliação laboratorial da Coagulação TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado Avaliação da via intrínseca e comum monitorização de heparina Deve ser padronizado para cada reagente e aparelho em cada centro.

10 TTPA sensibilidade a deficiência de Fatores de coagulação Bowyer A. Int J Lab Hematol 2011;33:154 8

11 Avaliação laboratorial da Coagulação Dosagem de Fibrinogênio Método de Clauss Método do Fibrinogênio derivado do TP Coagular o plasma diluído com solução de trombina em alta concentração Turbidez do coágulo é proporcional à concentração do Fibrinogênio O tempo de coagulação é proporcional à concentração do fibrinogênio

12

13 Coagulopatias Congênitas Kamal AH. Mayo Clin Proc. 2007; 82(7):

14 Coagulopatias Adquiridas Kamal AH. Mayo Clin Proc. 2007; 82(7):

15 Testes Globais da coagulação Tromboelastograma Tromboelastometria Teste de Geração de Trombina

16 Tromboelastografia Luddington RJ. Clin Lab Haem 2005; 27: van Geffen M. Thromb Res 2012 Jan 3

17 Tromboelastometria TEG foi modificado para usar reagentes que iniciam a coagulação ROTEM Resultados em 10 minutos Ácido elágico = INTEM FT cérebro de coelho = EXTEM Cytochalasin D (inibe plq) = FIBTEM MCF ou amplitude máxima CA 15 amplitude em 15 minutos Tempo de 15 a 20 minutos A 37 C Em 3 canais simultâneos Rugeri L. J Thrombos Haemost 2007; 5:

18 Tromboelastometria van Geffen M. Thromb Res 2012 Jan 3 Schöchl H. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012; 20:15

19 Tromboelastografia em Hemofílicos Hemofílicos A 66 pacientes Ghosh K. Haemophilia 2007;13:734 9

20

21 Testes adaptáveis à automação Reprodutibilidade Presteza dos resultados Pessoal especializado Relevância clínica

22 Tromboelastometria e Trauma Parâmetros do ROTEM guarda correlação com testes globais de coagulação em pacientes com trauma Poderá ser útil em orientar reposição transfusional e reduzir mortalidade. Mas isto ainda precisa ser confirmado por estudos clínicos controlados Rugeri L. J Thrombos Haemost 2007; 5:

23 Tromboelastometria no Trauma 89 pacientes com trauma ISS 21 Mortalidade em 30 dias = 17% Mortalidade em 30 dias 47% 10% p < 0,001 AM < 50 mm Nystrup KB. Scand J Trau Resus Emer Med 2011, 19:52

24 Sangramento após cirurgia cardíaca Não houve diferença significante entre os grupos Plaquetas TCA TTPA, RNI Hepcon TEG Pacientes consecutivos, mesma equipe, revascularização miocárdica com CEC King s College Hospital, Londres A perda sanguínea foi maior em pacientes com AM > 50 mm Os demais parâmetros não puderam prever maior perda sanguínea Avidan MS. Br J Anaesth 2004; 92(2):

25

26 Teste de Geração de Trombina 2 ml sangue total 0,2 ml tromboplastina 1 min a 37 C Remove 0,1 ml a intervalos regulares Adiciona a vários tubos contendo 0,4 ml de solução de Fg MacFarlane RG e Biggs R. J Clin Path 1953; 6: 3

27 Teste de Geração de Trombina Hemker HC. Pathoph Haemost Thromb 2003; 33(1):4-15 Chitlur M. Thrombosis Research 2012

28 Geração de trombina em hepatopatas Tripodi A. Hepatology 2006; 44:

29 Teste de Geração de Trombina e recorrência de TEV Coorte de 914 pacientes Primeiro episódio de TEV 47 meses após suspensão de AVK 20,0% Julho de 1992 a julho de 2005 Universidade de Viena Excluiu: Inibidores, ACL, Neo ou gestação 6,5% Baglin T. Int J Lab Hem 2011; 33: Hron G. JAMA. 2006;296:

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