30/07/2013. Uso de anticoagulantes suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise endógena. Trombólise exógena trombolíticos

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Leandro de Abreu Gorjão
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1 Contraindicações da anticoagulação Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda Uso de anticoagulantes suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise endógena Trombólise exógena trombolíticos Eliminação do trombo através de cateteres Cirurgia: tromboembolectomia Tromboprofilaxia secundária Extensão do tratamento Formulações terapêuticas Anticoagulantes pentassacarídicos mediados pela antitrombina Heparina não fracionada (anti-a e IIa) Heparinas de baixo peso molecular: anti-a (++) Fondaparinas: anti-a exclusivo Antagonistas da vitamina K Fatores II, VII, I e - predominantes Proteínas C, S e Z Trombolíticos Ativação do plasminogênio >>> plasmina 1

$Extensão do tratamento Formulações terapêuticas Anticoagulantes pentassacarídicos mediados pela antitrombina Heparina não fracionada (anti-a e IIa) Heparinas de baixo peso$

2 Complicações da anticoagulação A principal é o sangramento: Sangramento maior: Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal Requer hospitalização Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias Fatal Fatores: Anticoagulação em si Fatores orgânicos do paciente Contraindicações da anticoagulação Risco aumentado de sangramento: Hemorragia intracraniana grave Lesão espinhal crítica Cirurgia recente ou iminente Insuficiência renal Anemia História recente de hemorragia GI Úlcera péptica ativa Doença hepática Eliminaçãorenal dos anticoagulantes HNF HBPM Parenteral Inib. Dir. Trombina Inib. Fator Ia Inib. Fator a Oral Varfarin Argatroban Bivalirudin Hirudin F.Ia aptamer Fondaparinux Inib. Dir. Trombina Dabigatran Inib. Dir. Fator a Rivaroxaban Apixaban Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%) Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%) Contra-indicação da anticoagulação Hirsh J. Circulation.2007;116:552 2

Cirurgia recente ou iminente Insuficiência renal Anemia História recente de hemorragia GI Úlcera péptica ativa Doença hepática Eliminaçãorenal dos anticoagulantes HNF HBPM Parenteral Inib. Dir.

3 HEPARINAS Contra-indicação da anticoagulação Mecanismode ação Heparinas Hirsh J. Circulation.2007;116:552 Indicações - Heparinas Heparina Não fracionada IV: Disfunção renal grave (cl creat ml/min); Alto risco de sangramento; Pacientes hipotensos, de alto risco; Obesos graves, desnutridos e idosos. HBPM ou fondaparinux SC Para os demais casos Contra-indicação da anticoagulação 3

20 30 ml/min); Alto risco de sangramento; Pacientes hipotensos, de alto risco; Obesos graves,

4 Heparinas Complicações Sem heparina Complexo ternário Dissociação da heparina Sangramento Inibição dos fatores de coagulação Diminuição da função plaquetária Aumento da permeabilidade capilar Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes Trombocitopenia Osteoporose Doses superiores a UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação Fatores de risco para sangramento com as heparinas Fatores PTTa prolongado Doença hepática Trombocitopenia grave Cirurgia recente Terapêutica antiplaquetária concomitante Contra-indicação da anticoagulação Contraindicações ao uso das heparinas Contraindicações Sangramento ativo significativo Hipersensibilidade documentada Antecedentes de plaquetopenia Trombose associada com heparina Anestesia lombar Procedimentos invasivos recentes Pericardites Endocardite bacteriana HAS grave Toque retal positivo para sangramento Avaliar no contexto clínico 4

000 UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação Fatores de risco para sangramento com as heparinas Fatores PTTa prolongado Doença hepática Trombocitopenia grave Cirurgia recente Terapêutica

5 Antagonistas da Vitamina K ANTAGONISTAS DA VITAMINA K Determinantes de risco de sangramento Intensidade: RNI muito elevado Duração do tratamento Medicações concomitantes: antiplaquetários Características do paciente Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo Hipertensão arterial sistêmica Doença cardíaca grave Doença vascular cerebral Doença hepática Ins. renal Sangramento relacionado ao uso de anticoagulante oral x duração Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893 5

anos Câncer Alcoolismo Hipertensão arterial sistêmica Doença cardíaca grave Doença vascular cerebral Doença hepática Ins.

6 Contraindicações ao uso dos coumarínicos Contraindicações Hepatopatias graves Endocardite bacteriana Gravidez Avaliar risco de hemorragias e benefícios Adesão do paciente aos controles História de doença cloridropéptica Hemorragia digestiva prévia Trombolíticos Contraindicações ao uso de trombolíticos Contraindicações absolutas* AVE hemorrágico em qualquer tempo Ave isquêmico nos últimos 6 meses Lesão ou neoplasia do SNC Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses) Sangramento GI no último mês Sangramento ativo *Risco iminente de vida, individualizar! 6

uso de trombolíticos Contraindicações absolutas* AVE hemorrágico em qualquer tempo Ave isquêmico nos últimos 6 meses Lesão ou neoplasia do SNC

7 Contraindicações ao uso de trombolíticos Contraindicações relativas Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses Tratamento com anticoagulante oral Gravidez ou uma semana pós-parto Punções não compressíveis Ressuscitação traumática HAS refratária (PAS> 180 mmhg) Hepatopatia avançada Endocardite infecciosa Úlcera péptica ativa Algumas situações especiais Gravidez 7

pós-parto Punções não compressíveis Ressuscitação traumática HAS refratária (PAS> 180 mmhg)

8 Complicaçõesassociadas com a terapia trombolítica nagravidez Individualizar a indicação: TEP maciça com instabilidade hemodinâmica 36 relatos, 172 grávidas com TEP grave Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease During Pregnancy. Turrentine, Mark,etal Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534 3 Idosos Epidemiologia da TEV em idosos Incidência idade-ajustada de TEV: 138/ habitantes A taxa dobra por 71/ para < 65 anos década de vida! 885/ em 85anos 5/ em < 15 anos MAS Idosos > 80a: Sangramento grave: 3,4% Incidência de TEV: 2,15% Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046 8

1995;50(7):534 3 Idosos Epidemiologia da TEV em idosos Incidência idade-ajustada de TEV: 138/100.000 habitantes A taxa dobra por 71/100.000 para < 65 anos década de vida!

9 Anticoagulação oral em idosos Eficáciamantidaemtodasidadese nosmuitoidosos(> 85 a) Eficáciamantidamesmoem pacientesde baixorisco de trombose Eficáciaclínica observadaem>85a devidoaoseumaior risco de AVC Bomcontrole de RNI é alcançadoe independeda idade Efeitoda Aspirina nareduçãodo risco de AVC é atenuadocom a idade. Coumarinicosmantém-se superioresà combinaçãode agentes antiplaquetários. Anticoagulação em idosos Idosos, 75ª, FA Não valvular Elegíveis Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações Não elegíveis Escolha do paciente Alteração coagulação Quedas recorrentes HAS descontrolada Anticoagulação oral Reavaliação periódica Sem tratamento TRAUMA 9

Coumarinicosmantém-se superioresà combinaçãode agentes antiplaquetários.

10 RISK ASSESSMENT PROFILE 5: risco 3x Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia: 11,8 70,0% TEP: 2% trauma 37% dos TEV pósoperatórios Injury 2013;44: Profilaxia no trauma RAP SCORE ALTO RISCO RAP > 5 BAIO RISCO RAP< 5 Contra-indicação da anticoagulação RECOMENDAÇÕES Contra-indicação da anticoagulação 10

2013;44: 80 85 Profilaxia no trauma RAP SCORE ALTO RISCO RAP > 5 BAIO RISCO

11 Insuficiência renal Insuficiência renal estudos, 15: enoxi 2: tinzaparina 1: dalteparina Níveis de pico De anti-a 4h Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento Petoodds ratio (OR) of major bleeding events in patients with severe renal insufficiency (creatinineclearance 30 ml/min). De 875 estudos---> 12 estudosincluídos Todas enoxiparinas 2006 Petoodds Conclusions: ratio (OR) of major bleeding Non dialysis-dependent Events with enoxaparin patients with a creatinineclearance of 30 ml/min in or patients less who with are severe treated renal with standard therapeutic doses of enoxaparin have Dose insufficiency elevated levels (creatinine of anti-aand an increased terapêuticarisk for major bleeding. clearance Empirical 30 dose ml/min). adjustment of enoxaparinmay reduce the risk for bleeding and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding other LMWHs Dose ajustada Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento 11

De 875 estudos---> 12 estudosincluídos Todas enoxiparinas 2006 Petoodds Conclusions: ratio (OR) of major bleeding Non dialysis-dependent Events with enoxaparin patients with a creatinineclearance of

12 Obrigado! Contra-indicação da anticoagulação 12

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