Disfunção plaquetária em situações especiais

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1 Disfunção plaquetária em situações especiais Fernanda Andrade Orsi Médica Hematologista do Serviço de Hemostasia do Hemocentro de Campinas - UNICAMP

2 Atividade plaquetária Exposição do colágeno subendotelial Adesão das plaquetas diretamente ao colágeno (GPIa/IIa) e via FVW (GP Ib/IX) Mudança da forma das plaquetas com secreção de agonistas plaquetários (ADP, Tromboxane A2) Recrutamento e ativação de plaquetas pelos agonistas Agregação plaquetária via GP IIb/IIIa e ligação ao fibrinogênio Jackson. Blood : 5087

3 Circulação extracorpórea

4 Visão geral Complicações hemorrágicas perioperatórias ainda são comuns Causas principais: Risco prévio (idade, comorbidades, uso de antiangregantes ou anticoagulantes) Coagulopatia e disfunção plaquetária associadas a cirurgia Sangramentos excessivos podem aumentar a mortalidade em 3 a 4% Levy. Transfusion. 2008;48(1 Suppl):1S

5 Alterações plaquetárias na CEC Plaquetopenia discreta (geralmente não inferior a u/mL) Hemodiluição Fragmentação mecânica Maior consumo/sequestro Disfunção plaquetária Aumento do tempo de sangramento Diminuição da agregação plaquetária Weerasinghe and Taylor. Ann Thorac Surg 1998;66:2145

6 Causas da disfunção plaquetária na CEC Hipotermia Aumento do tempo de sangramento e hipoagregação plaquetária Exposição ao circuito extracorpóreo e ao oxigenador Ativação plaquetária Formação de micropartículas de plaquetas Heparina Inibição da trombina

7 Consequências das alteracoes plaquetárias Tromboembolismo A ativação plaquetária poderia causar a formação de trombos vasculares Atividade inflamatória Ativação endotelial com secreção de citocinas inflamatórias e recrutamento de neutrófilos e monócitos Sangramento Distúrbio da agregação plaquetária Weerasinghe and Taylor Ann Thorac Surg 1998;66:

8 Complicações hemorrágicas Até50% dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca podem necessitar de transfusões Maior quantidade de transfusões piora o prognóstico a curto e longo prazo desses pacientes Morbidade Grave Ferraris. Ann Thorac Surg 2011;91:944

9 Recomendações para a avaliação da necessidade transfusional Tratamento deve ser feito com base em protocolos que limitem a necessidade transfusional Podem ser guiados por teste laboratorial remoto ou point-of-care Função plaquetária: PFA-100, TEG, tempo de sangramento Coagulação: TTPA e TP Fibrinólise: TEG Não devem ser usados para indicar transfusões profiláticas

10 Recomendações para o tratamento dos sangramentos Transfusão de componentes plasmáticos ou plaquetas Sempre na presença de sangramento anormal Transfundir plasma quando houver confirmação de que há alteração dos fatores da coagulação DDAVP pode ser útil no tratamento de sangramentos por disfunções plaquetárias Ferraris. Ann Thorac Surg 2011;91:944

11 Tratamentos especiais Hemoderivados que contém FIX (CP ou CPPa) FVIIa Alternativas para o controle do sangramento grave, refratário às medidas usuais de tratamento Uso off label Atenção ao risco de complicações tromboembólicas Ferraris. Ann Thorac Surg 2011;91:944

12 Uremia

13 Alterações hemostáticas Complexas Plaquetopenia discreta Disfunção plaquetária Mais consistente e relevante Mecanismos fisiopatológicos ainda não totalmente elucidados Alterações da coagulação

14 Evidências da disfunção plaquetária Clínicas: Sangramento cutâneo-mucoso Sangramento pós procedimentos invasivos Sangramento gastrointestinal Laboratoriais: Aumento do tempo de sangramento, diminuição da agregação.

15 Causas da disfunção plaquetária Multifatorial Alteração da adesão e agregação plaquetária Alterações intrínsecas às plaquetas Toxinas urêmicas Aumento da secreção de óxido nítrico principalmente pelas células endoteliais Anemia

16 Óxido Nítrico pode inibir a função plaquetária Efeito vasodilatador Prolonga o tempo de sangramento Diminui a agregação plaquetária Gries. Circulation (97):1481, 1998

17 Reologia do sangue Evidências clínicas: Correção da anemia com EPO ou transfusão de hemáceas pode normalizar o tempo de sangramento e ajuda no controle das hemorragias Hedges.Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3(3):138

18 Recomendações de Tratamento EPO Correção da anemia Ht > 30% Estrógenos DDAVP Aumento da secreção do FVW Crioprecipitado Reposição FVIII, FVW e fibrinogênio Diálise Remoção toxinas relacionadas a uremia Diminuição do óxido nítrico Hedges.Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3(3):138

19 Infecções

20 Plaquetopenia induzida por vírus Infecção pelo HIV e pelo HCV Plaquetopenia que não pode ser distinguida da PTI, sendo importante o diagnóstico diferencial Pode ocorrer por Anticorpos contra plaquetas Infecção das células estromais da medula óssea Infecções virais agudas e imunizações anti-virais podem causar queda do número de plaquetas, mas geralmente cursam com plaquetopenia assintomática e têm resolução espontânea Kitchens. Consultative Thrombosis and Hemostatis nd ed.

21 Febres Hemorrágicas Dengue é a mais frequente no nosso meio Plaquetopenia moderada a grave, possivelmente de causa imune, mas pode haver também disfunção plaquetária Sangramentos: associação da plaquetopenia com a alteração da permeabilidade vascular e provavelmente também com a fibrinólise Clínica hemorrágica importante, sangramento cutâneo-mucoso Curso clínico auto-limitado WHO. Dengue haemorrhagic fever. 2009

22 Outras alterações plaquetárias causadas por infecções Coagulação intravascular disseminada Plaquetopenia por consumo Coagulopatia Hiperesplenismo Sequestro das plaquetas pelo baço PTT ou Síndrome Hemolítico-Urêmica PTT secundária ao HIV ou a sepses SHU após infecção por bactérias enterohemorrágicas (E. coli)

23 Tratamento das alterações plaquetárias secundárias a infecções Identificar a infecção de base e a causa da plaquetopenia (imune, hiperesplenismo) Tratamento de suporte quando houver complicações hemorrágicas Avaliação da necessidade de transfusão de plaquetas Tratamento da doença de base

24 Obrigada.

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