25 de Outubro 6ª feira Quem são os doentes em Fibrilhação Auricular com indicação para anticoagulação oral

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1 de Outubro 6ª feira Quem são os doentes em Fibrilhação Auricular com indicação para anticoagulação oral António Pedro Machado Carlos Rabaçal

2 Score de risco isquémico CHA 2 DS 2 - VASc Sexo Fem. Idade anos Doença Vascular Diabetes Idade 75 anos AVC/AIT/Tromboembolismo Hipertensão Insuf. Cardíaca Score máximo=9 Score = 1 Considerar anticoagulação Score 2 Recomendada anticoagulação

3 Score de risco Hemorrágico H A S B L E D Hypertension Stroke (AVC) Analysis Função renal 1 ponto Bleeding Provas hepáticas 1 ponto Labil INR Elderly > 65 Drugs -1 Alcool -1 Score 3 Risco elevado Score máximo=9

Avaliação do risco hemorrágico Score HAS-BLED HAS-BLED Característica clínica Pontuação H Hipertensão 1 Hypertension A Analysis Função renal e hepática anormal (1

4 Avaliação do risco hemorrágico Score HAS-BLED HAS-BLED Característica clínica Pontuação H Hipertensão 1 Hypertension A Analysis Função renal e hepática anormal (1 ponto cada) 1 ou 2 S AVC 1 Stroke B Hemorragia 1 Bleeding L INR lábil 1 Labil INR E Idoso (idade > 65 anos) 1 Elderly D Fármacos ou álcool (1 ponto cada) 1 ou 2 Drugs

(1 ponto cada) 1 ou 2 S AVC 1 Stroke B Hemorragia 1 Bleeding L INR lábil 1 Labil

Fibrilhação Auricular Sim FA valvular Não <65 anos, isolada Sim Não Calcular o risco de AVC CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 2 Anticoagulação oral Calcular risco

5 Fibrilhação Auricular Sim FA valvular Não <65 anos, isolada Sim Não Calcular o risco de AVC CHA 2 DS 2 -VASc Anticoagulação oral Calcular risco hemorrágico HAS-BLED Ter em conta os valores e as preferências do doente Sem terapêutica antitrombótica Novos ACO Antag. Vit K European Heart Journal (2012) 33,

hemorrágico HAS-BLED Ter em conta os valores e as preferências do doente Sem

6 Avaliar o risco hemorrágico nos doentes com indicação para anticoagulação Risco isquémico Risco hemorrágico BMJ 1998;317:703-13

7 Característica clínica Hipertensão Definição PAS > 160 mmhg Função renal anormal Diálise crónica, transplante renal ou creatinina sérica 2.25 mg/dl Função hepática anormal Hemorragia INR lábil Fármacos ou álcool Doença hepática crónica (ex: cirrose) ou alterações bioquímicas: Bilirrubina> 2x limite superior normal associada AST/ALT/Fosfatase alcalina > 3x limite superior do normal Antecedentes hemorrágicos e/ou predisposição para hemorragia (ex: diátese hemorrágica, anemia, etc.) Dificuldade em manter o INR dentro do intervalo terapêutico Consumo de anti-agregantes plaquetários, AINE ou abuso de bebidas alcoólicas

limite superior normal associada AST/ALT/Fosfatase alcalina > 3x limite superior do normal Antecedentes hemorrágicos e/ou predisposição para hemorragia

8 Varfarina - Intervalo terapêutico estreito AVC isquémico Hemorragia intracraniana INR Thromb Res 2006;117:

9 Os novos anticoagulantes orais XII XI IX VIII VII X V Inibidores do Factor Xa Rivaroxaban Apixaban Inibidores do Factor IIa Dabigatran II I Coágulo de Fibrina

10 Novos anticoagulantes orais AVC isquémico AVC hemorrágico = D150 NNT=134

Vantagens dos novos anticoagulantes (nacos) sobre os antagonistas da vitamina K na prevenção do tromboembolismo em doentes com FA não valvular Efeito previsível sem

11 Vantagens dos novos anticoagulantes (nacos) sobre os antagonistas da vitamina K na prevenção do tromboembolismo em doentes com FA não valvular Efeito previsível sem necessidade de monitorização Menos interacções medicamentosas e com os alimentos Semi-vida de eliminação mais previsível Melhor relação eficácia / segurança

necessidade de monitorização Menos interacções medicamentosas e com os alimentos

12 Switching entre regimes de anticoagulação AVK para novo ACO HBPM para novo ACO Novo ACO para AVK AAS ou clopidogrel para novo ACO INR <2.0 imediato INR imediato ou no dia seguinte INR >2.5 recalcular Iniciar quando a nova dose seria administrada Fazer sobreposição até atingir INR dentro do intervalo terapêutico Monitorização periódico do INR como habitualmente Imediato, excepto se estiver a fazer dupla antiagregação

5 recalcular Iniciar quando a nova dose seria administrada Fazer sobreposição até atingir INR dentro do

13 Como lidar com erros na toma do novo ACO Falha de uma toma Duplicação da dose Incerteza sobre a toma do medicamento Overdose 2xdia fazer uma dose até 6 h após a toma em falta. Se impossível, omitir a toma e fazer a próxima dose conforme calendarizado. 1xdia fazer uma dose até 12 h após a toma em falta. Se impossível, omitir a toma e fazer a próxima dose conforme calendarizado. 2xdia omitir a próxima dose e retomar o esquema posológico habitual dentro de 24 h. 1xdia manter o regime habitual. 2xdia fazer a próxima toma como habitualmente 1xdia - fazer uma nova dose e continuar o regime habitual. Internamento recomendado.

Se impossível, omitir a toma e fazer a próxima dose conforme calendarizado. 2xdia omitir a próxima dose e retomar o esquema posológico habitual dentro de 24 h.

14 Doentes que vão ser submetidos a cirurgia programada Intervenções que não necessitam necessariamente de suspensão do anticoagulante Fazer a intervenção com os níveis do anticoagulante em vale. Considerar programar a intervenção para h após a última toma e retomar o tratamento 6 h depois (omitir uma dose se estiver a fazer um novo ACO 2xdia) Intervenções dentárias Extração de 1 a 3 dentes Cirurgia paradontal Incisão de abcesso Implante dentário Oftalmologia Cirurgia de cataratas ou glaucoma Endoscopia sem cirurgia Pequena cirurgia (e.g. drenagem de abcesso, dermatológica superficial)

Considerar programar a intervenção para 18-24 h após a última toma e retomar o tratamento 6 h depois (omitir uma dose se estiver a fazer um novo ACO

EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation Hein Heidbuchel 1, M.D., Ph.D., Peter Verhamme 1, M.D., Ph.D., Marco Alings 2, M.D., Ph.D., Matthias Antz 3, M.

Department of Cardiology, Amphia Ziekenhuis, Breda, Netherlands; 3. Department of Cardiology, Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Germany; 4.

15 EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation Hein Heidbuchel 1, M.D., Ph.D., Peter Verhamme 1, M.D., Ph.D., Marco Alings 2, M.D., Ph.D., Matthias Antz 3, M.D., Werner Hacke 4, M.D., Jonas Oldgren 5, M.D., Ph.D., Peter Sinnaeve 1, M.D., Ph.D., A. John Camm 6, M.D., Paulus Kirchhof 7, M.D., Ph.D. 1. Department of Cardiovascular Medicine, University Hospital Gasthuisberg, University of Leuven, Leuven, Belgium; 2. Department of Cardiology, Amphia Ziekenhuis, Breda, Netherlands; 3. Department of Cardiology, Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Germany; 4. Department of Neurology, Ruprecht Karls Universität, Heidelberg, Germany; 5. Uppsala Clinical Research Center and Dept of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden; 6. Clinical Cardiology, St George s University, London, United Kingdom; 7. University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, Birmingham, UK, and Department of Cardiology and Angiology, University of Münster, Germany

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