Terapêutica anticoagulante oral

Transcrição

1 Terapêutica anticoagulante oral Quando iniciar? Quando e como suspender? Quando parar definitivamente? Eugénia Cruz e Sara Morais Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de Santo António 1º Encontro Proximidade de Cuidados para Doentes de Risco Trombótico 6/4/2011

2 Terapêutica Anticoagulante Oral Os anticoagulantes orais, também chamados antagonistas da Vit K são usados na prevenção do aparecimento ou aumento de coágulos sanguíneos inesperados Grande variabilidade de dose individual, não previsível pelo peso, idade, etc Estreita margem entre dosagem adequada, insuficiente ou excessiva Interferência com outros fármacos (ligação a proteinas plasmáticas 99%) Interferência com modificações da dieta Possibilidade de complicações hemorrágicas ou trombóticas independentes de um correcto controlo Necessário um cuidadoso controlo da sua dosagem e contínua vigilância clínica

3 Monitorização da terapêutica anticoagulante oral Cannegieter, S.C. et al. (1995); Blann, A.D. et al. (2003) 3

4 Antagonistas da vitamina K FII, VII, IX e X VARFARINA WARFARIN ACENOCUMAROL Adaptado de Ansell t al. Chest 2008, 133:160S

5 Efeito anti-trombótico dos antagonistas da vitamina K Cascata simplificada da coagulação T 1/2 FVII 4-6h T 1/2 FX 8-48h T 1/2 FIX 24h T 1/2 FII 72h

6 Efeito anti-trombótico dos antagonistas da vitamina K FII 72h FVII 4-6h FIX 24h FX 8-48h Redução destes factores reduz a actividade coagulante EFEITO ANTICOAGULANTE DOMINANTE Proteina C 9h Proteina S 60h Redução destes factores aumenta actividade coagulante EFEITO PROCOAGULANTE

7 Características dos ACO Medicamento Semi-vida Duração de acção Posologia média (mg/dia) Semi-vida curta Acenocumarol (Sintrom ) 8-9h 48-96h (2 dias) 2-10 Fenindiona (Findione) 5-10h 24-48h (1-2 dias) Semi-vida longa Varfarina (Varfine ) 36-42h h (4 dias) 2-15 Fluindiona (Previscan) 30h 2 dias 5-40 Fenprocoumone (Marcoumar) 160h 8-10 dias 3-4 Acção anticoagulante não é imediata Inicio de acção após periodo de latência de hrs Tratamento inicial com heparina, depois ponte com ACOs

8 Quando e como iniciar?

9 Terapêutica Anticoagulante Oral Indicações clínicas Prevenção primária e secundária de tromboembolismo venoso (TEV) Recorrência do tromboembolismo venoso após suspensão da ACO Prevenção de embolia sistémica em doentes com: Fibrilação auricular (incluindo para cardioversão) Prótese valvular mecânica Prótese valvular biológica Doença valvular cardíaca Cardiopatias Síndrome antifosfolípido Trombofilia hereditária sintomática Baglin et al. BJH, 2005, 132:277

10 Fibrilação Auricular Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares: Doentes com alto risco tromboembólico e de AVC: Doentes com AVC ou AIT prévios Doentes com idade > 75 anos, hipertensão arterial, diabetes ou dç vascular Doentes com evidência de dç valvular cardíaca, insuficiência cardíaca ou má função ventricular esq Indicação formal para anticoagulação oral Doentes com risco moderado tromboembólico e de AVC: - doentes com FA com idade > 65 anos sem importantes factores de risco; - doentes com FA com idade inferior < 75 anos, com hipertensão arterial, diabetes ou doença vascular. Indicação para anticoagulação oral pode ser alternativa à antiagregação

11 Terapêutica Anticoagulante Oral Contraindicações 1. Sem indicação para hipocoagulação oral AVC isquémico sem FA Oclusão vascular da retina Trombose arterial periférica Angioplastia coronária e stents 2. Contraindicações relativas: Gravidez (1 º trimestre e últimas 2-4 semanas) ou possivelmente toda a gestação Doenças hemorrágicas 3. Precauções: quando o risco de hemorragia > beneficios: Úlceras gastrointestinais recentes Hipertensão primária não controlada severa Hemorragia major recente Alcoolismo Alterações cognitivas Baglin et al. BJH, 2005, 132:277

12 Níveis terapêuticos recomendados Patologia RNI HIPOCOAGULAÇÂO ORAL Tratamento de TEV (1º ep) 2,0-3,0 Tratamento de TEV recorrente -TEV após susp de ACO 2,0-3,0 -TEV em trat. com ACO 3,0-4,0 Prevenção de embolismo sistémico: 2,0-3,0 - EAM - Doença cardíaca valvular - FA - Próteses valv. Biológicas - Cardiomiopatia dilatada Próteses valvulares Mecânicas 2,5-3,5 Trombofilia hereditária sintomática 2,0-3,0 Síndrome antifosfolipideo SAF com trombose durante trat com ACO 2,0 3,0 3,0-4,0 A eficácia do tratamento anticoagulante em doentes com FA ou TEV diminui quando RNI 2 e desaparece quando RNI 1.5, pelo que não se recomendam níveis inferiores de anticoagulação, mesmo em idade mais avançada

13 Como iniciar? Hipocoagulação oral Início do tratamento com ACO Quando a anticoagulação é urgente começa-se com HBPM e ACO em simultâneo Quando não é urgente, por exemplo FA crónica, pode ser iniciada a anticoagulação apenas com ACO Com que dose se deve iniciar a ACO? 1 comprimido de Sintrom /dia (4mg de acenocumarol) ou 1 comprimido de Varfine /dia (5 mg de varfarina) Doses menores em pessoas mais idosas, mal nutridos, insuficiência hepática ou renal NÃO ACONSELHADO FAZER DOSES DE CARGA Comprimidos tomados à noite com o jantar (de preferência sempre à mesma hora do dia)

14 Hipocoagulação oral no doente idoso (>65 anos) A dose necessária para manutenção do RNI em níveis terapêuticos diminui à medida que a idade aumenta Ter em atenção as medicações habituais, patologias associadas Ter atenção a alimentação (consumo álcool) e condições sociais Podem ser necessários controlos de hipocoagulação mais apertados sem diminuir a intensidade da terapêutica anticoagulante

15 Hipocoagulação oral Ajuste inicial da ACO Quando realizar o controlo de hipocoagulação? Se Sintrom ao fim de 2-3 dias (ao 3º ou 4º dia) (o tempo mínimo para fazer efeito são 2 dias) Se Varfine ao fim de 3-4 dias (ao 4º ou 5º dia) (o tempo mínimo para fazer efeito são 3 dias) Se RNI terapêutico fazer controlos semanais durante mais 1 a 2 semanas para ter a certeza que os valores ficam estabilizados Se RNI fora do intervalo terapêutico proceder ao ajuste e, dependendo do valor, fazer controlos semanais ou dentro de 4-5 dias Encontrada a dose que mantém o doente no intervalo terapêutico realizar controlos cada 6-8 semanas

16 Quando e como suspender? Quando parar definitivamente?

17 Duração do tratamento com ACO Na sequência de um episódio de trombose o tratamento deve continuar até que os benefícios da anticoagulação não se sobreponham aos riscos da terapêutica Assim, a duração óptima deve ser individualizada, tendo em conta: - o risco de recorrência de trombose quando se pára o ACO (15-20% aos 2 anos, 25% aos 5 anos e 30% aos 8 anos) - o risco de hemorragia se o tratamento é continuado (risco anual de hemorragia major de 1-3% e de hemorragia fatal de 0.6%) - a adesão e as preferências do doente

18 Duração do tratamento com ACO Após o tratamento inicial do episódio de TEV é recomendado tratamento com ACO durante 6 a 12 meses Períodos mais curtos podem ser aceitáveis quando o trombo se encontra confinado às veias distais ou após reversão de factores de risco transitórios A presença de trombose residual avaliada por ultra-sonografia e a presença de níveis plasmáticos elevados de D-Dímeros após descontinuação do anticoagulante oral, foram associados a incidência aumentada de recorrência de TEV, aparecendo como marcadores de risco de recorrência

19 Duração do tratamento com ACO Recomendações-TEV 3 a 6 meses 1º episódio com factores de risco transitórios - recomendada 6 a 12 meses TEV idiopática, 1ª episódio - recomendada Anticoagulação para toda a vida: duas ou mais tromboses espontâneas - recomendada uma trombose espontânea que ponha em risco a vida (TEP quase fatal, tromboses venosas cerebral, mesentérica ou portal) - controverso uma trombose espontânea em local pouco usual (veia mesentérica ou cerebral) controverso Recorrência de trombose em associação com factores de risco identificáveis, não recomendada anticoagulação definitiva após cessação do factor de risco, mas profilaxia nas situações de risco

20 Duração do tratamento com ACO Recomendações-cardiologia Próteses valvulares mecânicas independente da posição (aórtica ou mitral) - anticoagulação para toda a vida recomendada Próteses valvulares biológicas na ausência de FA: manter durante 3 meses após a cirurgia Fibrilação auricular de origem não reumática- anticoagulação para toda a vida recomendada Cardioversão: inicio 3 semanas antes e finalização 4 semanas após a cardioversão com INR alvo Cardiopatias (valvulares/miocardipatias) - anticoagulação para toda a vida controverso

21 Suspensão temporária da anticoagulação oral Preparação de doentes para manobras invasivas/cirurgias Procedimentos dentários não suspender a hipocoagulação oral e efectuar controlo de hipocoagulação no dia do procedimento ou nas 24h antes Se RNI< proceder ao tratamento Indicação para manobras de hemostase locais Procedimentos/cirurgias minor/biópsias omitir ou reduzir a dose do ACO antes do procedimento efectuar controle de hipocoagulação no dia da cirurgia e se RNI<2 pode realizar o procedimento Procedimentos/cirurgias major Necessário suspender a hipocoagulação oral

22 Preparação de doentes para procedimentos/cirurgias major Varfarina -Suspender 4 dias antes da cirurgia. -2 dias antes da cirurgia iniciar HBPM em dose terapêutica (opcional) Acenocumarol Suspender 2 dias antes da cirurgia. -Suspender HBPM 12 horas antes da cirurgia -Estudo de coagulação no dia da cirurgia: -RNI<1.5- pode ser operado -RNI entre ponderar cirurgia -Neurocirurgia ou cirurg. com anestesia epidural RNI < 1.3 -Reiniciar HBPM dose terapêutica horas após cirurgia -Reiniciar ACO (dose habitual) quando reiniciar alimentação oral -Suspender HBPM quando RNI em níveis terapêuticos

23 Reversão da hipocoagulação Urgente: Administrar vit. K 5-10 mg EV e reavaliar com estudo de coagulação antes da cirurgia: -Se RNI > 2 - administrar complexo protrombínico) -Se RNI 1,5-2- ponderar cirurgia -Se RNI < 1,5- pode ser operado Emergente: Administrar complexo protrombínico EV (dose de 15U/kg/dia)

24 Quando iniciar? Quando e como suspender? Quando parar definitivamente? - A indicação de hipocoagulação nem sempre é clara - Necessário discutir caso com as várias especialidades envolvidas - Ter em atenção as diferentes características dos fármacos anticoagulantes quando se inicia a ACO e quando se suspende temporariamente - Decisões de suspender devem geralmente passar pela especialidade que iniciou a terapêutica anticoagulante oral