Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátrica

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1 2 o Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT 2009 Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátrica Eloara Vieira Machado Ferreira Doutoranda da Disciplina de Pneumologia UNIFESP/ EPM Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE) Grupo de Circulação Pulmonar 1,7 bilhão de obesos 50% americanos são sobrepeso 1: 5 obesos (4,8% obesidade mórbida) 60% alemães são obesos USA > cir bariátricas / ano ESTASE VENOSA Tríade de VIRCHOW HIPERCOAGULABILIDADE 1. Alt protrombóticas (genéticas ou adquiridas) 2. HF (+) para TEV INJÚRIA ENDOTELIAL 1. TVP prévia 2. Proc ortopédicos

2 TEV: pré-profilaxia : cirurgia geral TVP: 15-30% TEP: 0,2-0,9% National Hospital Discharge Survey (NHDS), USA a Obesidade: 1,4-2,4 % de ~12 milhões de pac hospitalizados. TEP em 0,76% contra 0,34% em não obesos. TVP em 2,02% contra 0,80% em não obesos. A obesidade é um fator de risco para TEV tanto em homens quanto em mulheres, mas principalmente para mulheres jovens, abaixo de 40 anos. Mulheres 6,10 (95% IC: 6,04-6,17) contra 3,71 (95% IC: 3,64-3,79) em homens para TVP Am J Med 2005;118:

3 Mortalidade geral em 30 dias: 0,1-2% 0% - 1,5% (Roux-en-Y) Incidência de TEV: 1-3% (Rocha AT. Meta-análise 2006) Clinicamente silencioso (autópsia) Incidência de PE fatal: 0,2-0,3% Incidência da TVP no pós-op: 0-1% TEP: complicação de cirurgia bariátrica : cirurgias 12 óbitos (0,21%) todos TEP (50% TEP clínico : autópsia)» Sapala JA et al. Obes Surg 2003;13: : pacientes 36 pacientes PE (incidência 0,85%) 1/3 após a alta 9/33 PE fatal (0,2% incidência) *Peso 362 lb vs 307 lb Sem diferença na incidência PE: mecânica vs famarcológica» Carmody BJ et al. J Am Coll Surg 2006;203: : 2011 pacientes (Y-Roux) Mortalidade geral: 31 pac (1,5%) PE: 1,2% (17) aberta e 1,0% (6) laparoscópica» Fernandez AZ et al. Ann Surg 2004;239:698

4 Fatores de risco para TEV Obesidade (ppal 50Kg/m²)* Aumento da idade (ppal a partir dos 50a) Comorbidades (por ex. SAOS) Corpo andróide ou obesidade truncal Estase venose de MMII Procedimento laparoscópico Tempo de anestesia Tabagismo Estrogênio Surg Obes Relat Dis 2008;4:474 J Throm Haemost 2009;7:746 Obes Sur 2009 Heparina não fracionada 2005 Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

5 Nadroparina Seguimento de 6 meses com US doppler Pré e pós-op No dia da alta, 3 e 6 meses 0% TEV Sangramento maior no grupo com dose alta (6,7% vs 0%) Kalfarentzos F et al. Obes Sur 2001;11:670 Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16: ,4% 60% 9,6% 135 pacientes 0 evento TEV 2,2% sangramento (3 pac): sem relação com nível supraterapêutico Obes Sur 2008 Enoxaparina Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

6 Enoxaparina Scholten DJ et al. Obes Surg 2002;12:19 Ensaio clínico, prospectivo, não-randomizado : 223 pacientes Exclusão: TEV prévio ou hipercoagulabilidade, cr > 1,6 mg%, uso crônico de warfarin, contra-indicação ou hipersensibilidade a HNF ou HPBM US doppler pré-op: excluir TVP 20%: fator de risco obesidade + cir abdominal 80%: >2 comorbidades Desfecho: Sangramento maior TVE clinicamente suspeita 3 meses Farmacoprofilaxia: UI HNF 2h antes cirurgia Enoxaparina 12h após, 12/12h, até 10d após alta. IMC 50 kg/m 2 : 40mg (44% amostra) IMC > 50 kg/m 2 : 60mg (56% amostra) CPI intra-op até alta + deambulação precoce Dosagem do fator anti Xa 4h após a 3 a dose objetivo 0,2-0,4 UI/ml ± 10% (profilático)

7 Sangramento maior ou anemia: 5 pac (2,24%) Sangramento menor: 3 pac Enoxaparina foi discontinuada em 6 pac (2,69%) Sangramento não esteve associado a AFXa excessivo Todos no braço 40mg 17 (7,6%) manifestação clínica de TEV 1 (0,45%) TVP e PE (pós alta) 34 (15,25%) readmitidos após alta Morte: 0,45% (1 pac = IMC 82 mg/m 2 ) Fator anti Xa vs enoxaparina

8 338 pacientes cir bariátrica 127 alto-risco TEV Objetivo: incidência de sangramento maior com HBPM pós-alta 0% sangramento Grupo A: 42,9% (132) 1h antes, 30mg, bid, até a alta Grupo B: 57,1% (176) 30mg bid até a alta 40mg/dia 10dias US doppler na alta Incidência de TEV: 1,9% (6/308) todos grupo.a 4/6 pós-alta Sangramento maior: A = 7(5,3%) e B= 1(0,56%) pacientes US doppler seriado Antes e na 2 a e 5 a sem Enoxaparina 40mg (pré-op até 15d pós-op) deambulação precoce TVP: 1/126 (0,79%) PE: 0/126

9 Profilaxia mecânica Objetivo: IPC pré-op + deambulação precoce 380 pacientes ( ) Pré-op: 9 pac IVC grave 0,26% (1pac) TVP clínica 0% TEP» Gonzalez QH et al. Surg Endosc 2004;18: pacientes ( ) 30 dias seguimento PO Excluído: TEV prévia ou HF e hipercoagulabilidade 0,31% (3 pac) TVP clínica 0,10% (1 pac) TEP não fatal 0,73% (7 pac) sangramentos» Clements RH et al. J Am Coll Surg 2009;208: pacientes ( ): descritivo HNF 5000UI pré + 8/8h CPI + deambulação precoce 29 pacientes (4%) com história de TEV: FVCI removível 21% (6): TVP no US (2 na inserção do FVCIr) 15% (4): trombo no FVCIr (venograma) 72% (21) retiraram o FVCIr com sucesso 28% (8) NÃO: 7 devido à trombose 0% TEP ou morte Vaziri K et al. Surg Endosc, Jan Sexo masculino Possíveis indicações para FVCI IMC 60 kg/m 2 SAOS Obesidade truncal Fator de risco significativo para TEV: TEV prévio HF de TEV Hipercoagulabilidade Estase venosa importante Obes Surg, May, Obes Surg 2006;13:819

10 cirurgias ( ) * Recomendações para cirurgia bariátrica: Nível de evidência 1C: internados Profilaxia farmacológica: para TODOS!!! HBPM HNF 3x/dia Fondaparinux Métodos mecânicos: ASSOCIADOS, NUNCA SOZINHOS!!! Compressão pneumática intermitente Nível de evidência 2C: internados Administrar doses altas de HBPM ou HNF do que as doses usuais para não-obesos.

11 HNF ou HBPM: Dose fixa ou ajustada pelo peso??? Pelo peso: risco de hemorragia Dose fixa: risco de TEV Decisão individual HNF: dose SC, ajustada para TTPa 1,5x controle Enoxaparina 0,5mg/ Kg» Clev Clin J Med 2005;72 (Suppl 1):37-42 Deambulação precoce Filtro de veia cava (removível)?: pacientes com alto risco TEV prévio, estase venosa (doença), obesidade truncal, IMC 60Kg/m², hypercoagulabilidade e SAOS. Dosar fator anti-xa??? Extender a profilaxia na alta hopitalar? Obrigada!!!