Métodos de Depuración en Intoxicaciones Agudas. Dr. Carlos Augusto Mello da Silva MD
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1 Curso Internacional de Emergencias Toxicológicas Hospital Nacional Guillermo Irigoyen UNITOX 4 al 7 de Julio de 2007,Lima,Perú Métodos de Depuración en Intoxicaciones Agudas Dr. Carlos Augusto Mello da Silva MD Professor de Medicina de Emergencia e Toxicologia Universidade de Caxias do Sul,Brasil Coordenador Clínico Centro de Informação Toxicológica,Porto Alegre,Brasil
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3 Intoxicações Agudas *Diagnóstico Clínico Síndromes Tóxicas * Laboratório de Análise Toxicológica * Tratamento Suporte Vital Descontaminação / Depuração Antídotos
4 Medidas de Depuração *Diurese forçada/osmótica Sem utilidade em Toxicologia Clinica *Diurese alcalina NaHCO 3 2mEq/Kg ph urina 7,5-8,0 Salicilatos/fenobarbital/2-4-d *Diurese ácida? anfetaminas Mioglobinúria/ph ácido/cilindros/ira
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9 Intoxicações Agudas Medidas de Depuração Hemodiálise #Ag. com baixo peso molecular( 500 D) #Baixa ligação a proteínas plasmáticas #baixo Vd #Hidrossolúveis metanol/etanol/etilenoglicol fenobarbital/salicilatos teofilina/litio
10 TEOFILINA ( 1,3- DIMETILXANTINA) Usos: Asma/DBPOC/ Apnéia do RN Aminofilina 80% Teofilina Níveis terapêuticos: ug/ml Ef. Tóxicos a partir de 20 Dose terapêutica: 4-6 mg/kg/dose 6/6 h Dose tóxica: acima de 10 mg/kg VO Cada 1mg/Kg aumenta 2ug/ml no nível plasmático
11 TEOFILINA INTOXICAÇÃO AGUDA #Náuseas,vômitos #Tremores/Agitação/Convulsões Risco maior de Convulsões - Lactentes e idosos acima de 60 anos - Intox. Aguda com níveis acima de 100 ug/ml - Usuário crônico com níveis acima de 60 ug/ml - Hepato/cardiopatas acima de ug/ml
12 TEOFILINA INTOXICAÇÃO AGUDA TRATAMENTO Carvão Ativado 1 g/kg Contínuo 4/4 h Aumenta o Clearance da teofilina ao dobro ( Vida-média cai de 17,2 para 5,9 h) Hemoperfusão: aumenta o Cl 6 vezes Hemodiálise:efeito intermediário entre CA e HP Indicação de HP/HD: acima de ug/ml (convulsões/crônicos) Acima de 100 ug/ml( int.aguda)
13 FENOBARBITAL Único barbitúrico disponível para uso VO no Brasil Ação longa ( 6-12 h) Vida- média : 90 h ( h ), menor em cr. Dose terapêutica : adulto mg cr 2-6 mg/kg/dia Dose tóxica : 5 a 10 x a dose terapêutica / 1,5 g grave Dose letal : adulto 6 g Descontaminação GI : se dose acima de 5-6 mg/kg Nível plasmático : acima de 40 mg/dl tóxico/ potencialmente letal acima de 80 mg/dl
14 FENOBARBITAL Mec. Ação:Potencializa ação do GABA/ aumenta influxo de Cl- /hiperpolarização da membrana pós-sináptica Produz hipotensão( depressão do tônus simpático SNC/diminuição da contratilidade miocárdica) INTOXICAÇÃO AGUDA( 1 a 2h após ingesta/ pico 6-18h) Sonolência/ Fala arrastada/ataxia/miose/depressão respiratória/hipotensão/hipotermia Óbitos: Hipoxia/Edema cerebral/hipotensão/choque/edema pulmonar/pneumonia de aspiração
15 FENOBARBITAL TRATAMENTO Esvaziamento gástrico/ CA 4/4 horas Alcalinização urinária Entubação traqueal/ventilação mecânica Fluídos(SF 20ml/Kg)( evitar excesso volume=edema cerebral) Dopamina (5-15 ug/kg/min) Combater hipotermia Hemodiálise/ Hemoperfusão
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18 Intoxicações Agudas Medidas de Depuração Hemodiálise *Pac. Coma prolongado *Piora do estado clínico apesar de suporte adequado(apnéia/choque) *níveis plasmáticos letais
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20 Intoxicações Agudas Medidas de Depuração Hemoperfusão *Passagem do sangue através de cartucho de material adsorvente( carvão ativado/resina) *Eficaz mesmo para agentes de maior peso molecular ou ligados a proteínas do plasma Amanita phaloides Paraquat?? Fenitoína/Teofilina/Fenobarbital
21 Medidas de Depuração Hemodiálise Venovenosa Contínua Manejo de intoxicação grave por Carbamazepina utilizando CVVHD albumin-enhanced (Askenazi DJ et al.pediatrics 2004;113: ) Menina,10 anos,coma, depressão respiratória Pico plasmático CBZ 44,8 ug/ml ( letal) t½ CBZ h não usuários/ h cr. Usuárias No caso: t½ 7-8 h Recuperação rápida/ Alta < 4 dias Relação custo/benefício favorável a CVVHD
22 INTOXICAÇÕES AGUDAS Suporte Avançado Terapias de Reposição ou Substituição de Órgãos #MARS (Molecular adsorbent recirculation system) Sistema extra-corporal de substituição hepática para remoção de substancias/agentes ligados a albumina (bilirrubinas,sais biliares,ác. graxos,fenol) # Bypass Cárdiopulmonar (CPB) Intoxicações com depressão miocárdica grave/ instabilidade hemodinâmica sem resposta ao tratamento convencional( 7 casos humanos/ 2 estudos animais). Evidências insuficientes até o momento ( Purkayastha S et al.emerg Med J 2006;23; )
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