Como interpretar a Gasometria de Sangue Arterial

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1 Como interpretar a Gasometria de Sangue Arterial Sequência de interpretação e estratificação de risco 08/01/2013 Daniela Carvalho

2 Objectivos da Tertúlia Sequência de interpretação da GSA - Método dos 3 passos Valorização do contexto clínico e antecipação das alterações Reconhecimento de situações de perigo iminente de vida Análise estruturada 3 avaliações: oxigenação, ácido-base, ionograma Revisão de conceitos fisiopatológicos Análise de casos clínicos modelo

3 Método dos 3 passos I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 2. Gradiente A-a 1. Desvio primário 2.Compensações 1. Sódio 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

4 I- Avaliação Clínica I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados Situação clínica actual Comorbilidades Medicação actual/ recente

5 I- Avaliação Clínica I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados Volémia Hidratação Janela Arterial Janela Venosa Intracelular Sinais cutâneomucosos e Neurológicos

6 I- Avaliação Clínica Arterial Venos a Venosa Pressão arterial Taquicardia Hipotensão ortostática Preenchimento capilar Estado de consciência Oligúria Arterial Pulmonar Preenchimento jugular Refluxo hepato-jugular Congestão hepática Edemas periféricos Pulmonar Ortopneia DPN Estase pulmonar

7 I- Avaliação Clínica I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados Volémia Hidratação Sistema Renina- Angiotensina- Aldosterona Sistema Hormona Antidiurética Sódio (Na + ) Água

8 I- Avaliação Clínica I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados Situação Alteração previsível Sépsis Alcalose respiratória enquanto reagir à hipóxia com hiperventilação Acidose metabólica se compromete a eficácia hemodinâmica Vómitos Alcalose metabólica se elimina sobretudo suco gástrico (perda de H + ) Acidose metabólica se a perda é essencialmente de bicarbonato intestinal (obstrução distal à 2ª porção do duodeno) Diuréticos Alcalose metabólica por perda renal de H + e K + Taquipneia/ polipneia Alcalose respiratória Coma diabético Acidose metabólica Paragem cardio-respiratória Associação de acidose respiratória e acidose metabólica Intoxicação medicamentosa Depende do tóxico mas na maioria dos casos provoca acidose metabólica acidose respiratória se o tóxico provocar depressão respiratória alcalose respiratória por hiperventilação se a intoxicação for por salicilatos Ingestão crónica de alcalinos Alcalose metabólica Overdose de opiáceos Acidose respiratória aguda Hemorragia grave Acidose metabólica se compromete a eficácia hemodinâmica Alcalose respiratória enquanto reagir à hipóxia com hiperventilação DPOC Acidose respiratória crónica

9 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

10 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L Lactatos

11 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

12 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

13 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

14 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

15 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

16 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

17 II Identificação de Perigo Iminente II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

18 Método dos 3 passos I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 2. Gradiente A-a 1. Desvio primário 2.Compensações 1. Sódio 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

19 III Análise da Gasometria III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

20 III Análise da Gasometria III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

21 1. Oxigenação PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Não Sim Sim Hipoventilação isolada Boa resposta ao O2? Não FiO 2 Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q

22 1. Oxigenação Ventilação Processo de renovação quantitativa e qualitativa do ar alveolar Respiração Processos envolvidos nas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente Mecanismo celular de utilização de O2

23 1. Oxigenação Hipóxia Incapacidade de utilização celular de O2 Hipoxémia Diminuição da PaO2

24 1. Oxigenação

25 1. Oxigenação

26 1. Oxigenação PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não

27 1. Oxigenação

28 1. Oxigenação Concentração Gases Percentagem (%) 0 a 100% Fracção inspirada (Fi) 0 a 1 Pressão parcial soma da pressão que todas as moléculas desse gás exercem num recipiente

29 1. Oxigenação Pressão atmosférica O2 (PO2) 0,21 x 760mmHg = 159,6mmHg Pressão alveolar O2 (PAO2) PAO2 = FiO2 x (PB PH2O) PaCO2/R PAO2 = 0.21 x (760 47) PaCO2/0,8 PAO2 = 150 1,25 x PaCO2

30 1. Oxigenação Gradiente Alvéolo-arterial O2 G (A-a) O2 = PAO2 PaO2 G (A-a) é ~ metade da idade com FiO aumenta 7 por cada aumento de 0.1 na FiO2

31 1. Oxigenação G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Sim Sim Boa resposta ao O2? Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q PaO2/FiO2

32 1. Oxigenação

33 1. Oxigenação

34 1. Oxigenação Insuficiência Respiratória Tipo 1 hipoxemia PaO2 60mmHg (FiO2 0.21) PaO2/FiO2 300 Tipo 2 hipercápnia PaO2/FiO2 Estratificação de gravidade

35 III Análise da Gasometria III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

36 2. Ácido-Base Concentração H + - acidez ph inverso da concentração logarítmica de H + Ácido substância capaz de fornecer H + Base substância capaz de aceitar H +

37 2. Ácido-Base 7,35 7,45 Acidémia Sem perturbação Perturbação mista Alcalémia ACIDOSES ALCALOSES - Respiratória: PaCO2 > 45mmHg - Metabólica: HCO3 < 22mmol/L - Respiratória: PaCO2 < 35mmHg - Metabólica: HCO3 > 24mmol/L

38 2. Ácido-Base 7,35 7,45 Acidémia Sem perturbação Perturbação mista Alcalémia Sistemas-tampão: mantêm o ph em limites fisiológicos ¾ intracelular: proteínas e fosfatos ¼ extracelular: proteínas e sistema ácido carbónico (regenerável)

39 2. Ácido-Base H + + HCO 3 - <> H 2 CO 3 <> H 2 O + CO 2

40 2. Ácido-Base Compensações

41 2. Ácido-Base 7,35 7,45 Acidémia Sem perturbação Perturbação mista Alcalémia ACIDOSES ALCALOSES - Respiratória: PaCO2 > 45mmHg - Metabólica: HCO3 < 22mmol/L - Respiratória: PaCO2 < 35mmHg - Metabólica: HCO3 > 24mmol/L

42 2. Ácido-Base Outros Catiões Outros Aniões Gap Aniões não medidos: Albumina Ácidos Na + = HCO3 - (10 2) Cl -

43 2. Ácido-Base

44 2. Ácido-Base Outros aniões Gap Outros aniões Outros aniões Outros aniões Δ Gap 7 Δ Gap 7 Δ Gap 7 Δ Gap < Δ HCO3 Acidose metabólica com GA aumentado + Acidose metabólica com GA normal HCO3- ΔHCO3-12 ΔHCO3-7 ΔHCO3-2 Cl - Cl - Cl - Cl - Δ Gap > Δ HCO3 Acidose metabólica com GA aumentado + Alacalose metabólica

45 III Análise da Gasometria III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

46 3. Iões II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L ph

47 3. Iões II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L ph

48 3. Iões II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L Volémia

49 3. Iões II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L Volémia

50 3. Iões II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

51 Método dos 3 passos I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 2. Gradiente A-a 1. Desvio primário 2.Compensações 1. Sódio 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

52 CASO CLÍNICO 1 Homem, 50 anos, com diarreia há 4 dias. Desidratado. I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados

53 CASO CLÍNICO 1 Homem, 50 anos, com diarreia há 4 dias. Desidratado. Que desvios são antecipáveis? 1- Acidose metabólica 2- Alcalose metabólica 3- Hipocalémia 4-1+3

54 Que desvios são antecipáveis? 1- Acidose metabólica 2- Alcalose metabólica 3- Hipocalémia 4-1+3

55 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

56 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L NÃO

57 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L NÃO?

58 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

59 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L Quanto à avaliação da Oxigenação: 1- Não tem qualquer distúrbio 2- Tem Insuficiência Respiratória tipo 1 3- Tem um compromisso das trocas gasosas 4-2+3

60 Quanto à avaliação da Oxigenação: 1- Não tem qualquer distúrbio 2- Tem Insuficiência Respiratória tipo 1 3- Tem um compromisso das trocas gasosas 4-2+3

61 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

62 CASO CLÍNICO 1 PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Não Sim Sim Hipoventilação isolada Boa resposta ao O2? Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q

63 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L Gradiente A-a G (A-a) = PAO2 PaO2 PAO2 = 150 1,25 x PaCO2 PAO2 = 125 GA-a = = 50

64 CASO CLÍNICO 1 PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Não Sim Sim Hipoventilação isolada Boa resposta ao O2? Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q

65 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): PaCO2 20, PaO2 75 po2/fio2 357 GSA (FiO2 0.4):PaCO2 30, PaO2 170 po2/fio2 425

66 CASO CLÍNICO 1 PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Não Sim Sim Hipoventilação isolada Boa resposta ao O2? Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q

67 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

68 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L Quanto à avaliação ácido-base 1- Tem uma acidose metabólica compensada 2- Tem uma acidose metabólica + alcalose respiratória 3- Tem uma alcalose respiratória compensada 4- Nenhuma das anteriores

69 Quanto à avaliação ácido-base 1- Tem uma acidose metabólica compensada 2- Tem uma acidose metabólica + alcalose respiratória 3- Tem uma alcalose respiratória compensada 4- Nenhuma das anteriores

70 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L Acidose metabólica primária

71 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L HCO3 desceu 18 >> CO2 desceu 22? Acidose metabólica compensada

72 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L GA = 130 ( ) = 10 Acidose metabólica com GA normal

73 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

74 CASO CLÍNICO 1 GSA (FiO2 0.21): ph 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6, Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca , lactatos 1.8mmol/L Hiponatrémia hipovolémica Hipocalémia grave Soro fisiológico KCl (40mEq/L; 10mEq/h)

75 CASO CLÍNICO 2 Homem, 72 anos, DPOC. Pneumonia com hipotensão e oligúria. I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados

76 CASO CLÍNICO 2 Homem, 72 anos, DPOC. Pneumonia com hipotensão e oligúria. Que desvios são antecipáveis? 1- Insuficiência Respiratória tipo 2 2- Acidose respiratória 3- Acidose metabólica 4- Todas as anteriores

77 Que desvios são antecipáveis? 1- Insuficiência Respiratória tipo 2 2- Acidose respiratória 3- Acidose metabólica 4- Todas as anteriores

78 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

79 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L SIM

80 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

81 CASO CLÍNICO 2 PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Não Sim Sim Hipoventilação isolada Boa resposta ao O2? Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q

82 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L Gradiente A-a PAO2 = FiO2 x (PB PH2O) PaCO2/R PAO2 = 0.5 x (760 47) PaCO2/0,8 PAO2 = 356 1,25 x PaCO2 PAO2 = 356 1,25 x 100 = 240 G (A-a) = = 200

83 CASO CLÍNICO 2 PaCO2 aumentada? Hipoventilação Sim Não G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado? Não Sim Sim Hipoventilação isolada Boa resposta ao O2? Não Shunt Sim Desequilíbrio V/Q

84 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

85 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L Quanto ao equilíbrio ácido-base: 1- O distúrbio primário é uma acidose metabólica 2- O distúrbio primário é uma acidose respiratória 3- Trata-se de um distúrbio simples 4-2+3

86 Quanto ao equilíbrio ácido-base: 1- O distúrbio primário é uma acidose metabólica 2- O distúrbio primário é uma acidose respiratória 3- Trata-se de um distúrbio simples 4-2+3

87 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L CO2 subiu 60 >> HCO3 subiu 6? Acidose respiratória + Acidose metabólica

88 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L Gap Aniónico: Na - (HCO3 + Cl) GA = 125 ( ) = 21 Acidose metabólica GA aumentado Acidose láctica

89 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

90 CASO CLÍNICO 2 GSA (FiO2 0.5): ph 7.01, PaCO2 100, PaO2 40mmHg, HCO3 24, Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca , lactatos 5mmol/L Hiponatrémia Hipercalémia (acidemia)

91 CASO CLÍNICO 3 Mulher, 68 anos, com dor torácica intensa, dispneia e vómitos Síndrome Coronário Agudo. I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados

92 CASO CLÍNICO 3 Mulher, 68 anos, com dor torácica intensa, dispneia e vómitos Síndrome Coronário Agudo. Que desvios são antecipáveis? 1- Alcalose respiratória 2- Acidose metabólica 3- Alcalose metabólica 4- Todas as anteriores

93 Que desvios são antecipáveis? 1- Alcalose respiratória 2- Acidose metabólica 3- Alcalose metabólica 4- Todas as anteriores

94 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L

95 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L SIM

96 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

97 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L Sem hipoventilação PaO2/FiO2 130 Distúrbio V/Q ou Shunt?

98 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

99 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L CO2 desceu 15 >> HCO3 desceu 3? Alcalose respiratória compensada

100 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L Gap Aniónico 29 aumentado Acidose metabólica com GA aumentado GA subiu 19; HCO3 desceu 3 Alcalose metabólica

101 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 1. Desvio primário 1. Sódio 2. Gradiente A-a 2.Compensações 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

102 CASO CLÍNICO 3 GSA (FiO2 0.5): ph 7.62, PaCO2 25, PaO2 65mmHg, HCO3 21, Na+ 130, K+ 4.0, Cl- 80, Ca++ 1.0, lactatos 4mmol/L Hiponatrémia

103 Método dos 3 passos I - Avaliação CLÍNICA Informação clínica relevante Avaliação da volémia e hidratação Antecipação dos desvios esperados II Identificação de situações de PERIGO IMINENTE Choque PaO 2 < 50mmHg Acidemia grave (ph < 7,1) Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L Na + < 115 ou > 160mmol/L, sintomático Ca ++ ionizado >1,5mmol/L III Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA 1. Oxigenação 2. Ácido-Base 3. Iões 1. CO 2 2. Gradiente A-a 1. Desvio primário 2.Compensações 1. Sódio 2. Potássio 3. Resposta ao da FiO 2 3. Gap Aniónico 3. Cálcio ionizado

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