Roberto Satler Cetlin R2 CLN ANCP

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1 Roberto Satler Cetlin R2 CLN ANCP

2 Aspectos Históricos Final do século XIX: primeiras descrições da associação entre SNC e anemia megaloblástica (Leichtenstern e Lichtheim). Início do séc. XX: descritas as variadas apresentações neurológicas e dissociação comum entre sinais hematológicos e neurológicos da anemia perniciosa. 1945: síntese do ácido fólico => início de tto de casos de anemia perniciosa Melhora inicial, piora posterior! 1948: síntese da vitamina B12 ou cobalamina. Boa resposta terapêutica. No fim do séc. XX, sintomas neuropsiquiátricos da anemia megaloblástica foram atribuídos erroneamente somente à falta desta vitamina.

3 ÁCIDO FÓLICO Presente em vegetais verdes frescos. Cozimento prolongado pode destruir até 90% do folato alimentar. Outros: fígado, aveia e algumas frutas. Absorção no duodeno e jejuno proximal (carboxipeptidase) Poliglutamato => mono/diglutamato Maior reservatório é o fígado Necessidade diária: mcg/dia ( na gravidez e outros estados de maior demanda metabólica). Estoque dura 4 a 5 meses em casos de balanço negativo (dieta inadequada ou má absorção)

4 Vitamina B12 Encontrada em compostos de origem animal: carnes, ovos e derivados do leite. Necessidade diária: 2,5 mcg/dia Reseva corpórea: mcg (metade no fígado). Para acabar as reservas: 10 a 15 anos se dieta pobre. 5 a 6 anos se má absorção => causa mais freqüênte!!! Absorção: dieta, pepsina, ligante R, proteases do pâncreas, fator intrínseco e HCl (células parietais do fundo e corpo gástrico) => absorção no íleo terminal. 99% é absorvida ligada ao fator intrínseco (1% não...)

5 No plasma Na célula

6 Fosfatidiletanolamina => fosfatidilcolina => acetilcolina...

7 Vitamina B12 Metil-malonil CoA Succinil CoA

8 Deficiência de B12 - clínica Sintomas sensoriais distais são os mais comuns (pés depois mãos). Neuropatia periférica Déficit de sensibilidade profunda => ataxia sensitiva, sinal de Lhermitte ROT: aumentados, diminuídos ou ausentes... Paraparesia espástica. Disfunção sexual, urinária e intestinal Atrofia óptica Sintomas de tronco, cerebelar e até coma reversível podem ocorrer. Degeneração combinada subaguda é rara. Sintomas neuropsiquiátricos: Lentidão de raciocínio Déficit de memória ou atenção Confusão mental Halucinação DEPRESSÃO Outros sintomas psiquiátricos. HÁ UMA RELAÇÃO INVERSA ENTRE A ANEMIA E OS SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS

9 Deficiência de ácido fólico: clínica Declínio cognitivo Sintomas depressivos: Diminuição da motivação Retração social Pode haver também: Neuropatia periférica Acometimento medular (DCS). OUTROS: HIPERHOMOCISTEINEMIA => maior risco de desenvolver: Demência vascular e doença de Alzheimer.

10 Causas de deficiências: B12: Ingesta inadequada Má absorção ANEMIA PERNICIOSA GASTRECTOMIA Desordens do íleo terminal Outros: Deficiência de transcobalamina II Exposição ao NO ÁCIDO FÓLICO: Ingesta inadequada (alcoolatras). Aumento da demanda Gravidez, hemólise, malignidade, hemdiálise Má absorção: Doença Celíaca Uso de FENITOÍNA OU FENOBARBITAL ou PRIMIDONA OU ACIDO VALPROICO!!! Uso de drogas: Metotrexate, trimetoprim, anticoncepcional oral, outros.

11 DIAGNÓSTICO Anemia macrocítica pode não estar presente... Deve-se buscar uma causa p/ a deficiência!!! Nível sérico de àcido fólico e vitamina B12. Folato eritrocitário. Nível sérico de homocisteína. Dosagem de ácido metilmalônico na urina.

12 Tratamento B12: 1000 mcg/ semana por 3 meses; 1000 mcg / mês daí em diante Ácido Fólico: Não há estudo sobre a melhor formulação; Opção: 5 mg / dia de ácido fólico. Cuidado para não tratar anemia megaloblástica empiricamente com esta droga!!!

13 Prognóstico / Expectativa No mínimo, interrompe progressão da doença. B12: melhora mais importante nos primeiros 6 meses da doença. Mielopatia tem menor probabilidade de melhora completa. Ácido fólico: Resposta lenta, após alguns meses... A resposta terapêutica será tanto pior quanto maior o tempo de instalação e mais graves os déficits instalados.

14

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