LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

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1 EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA Hemograma com hematoscopia do sangue periférico Bioquímica completa incluindo hepatograma e função renal Coagulograma Citoquímica e Imunofenotipagem do SP se hiperleucocitário Mielograma (Citoquímica e Imunofenotipagem se não for possível pelo SP) Citogenética (Medula óssea) BMO com Imunohistoquímica caso aspirado seco PCR para leucemia mielóide Ecocardiograma Tipagem HLA do paciente e irmãos Inscrição no REREME se alto risco e ausência de doadores Se sintomas neurológicos TC de crânio, e se normal, punção lombar Outros exames conforme indicação clínica IMUNOFENOTIPAGEM LINHAGEM CELULAR LINFÓIDE B LINFÓIDE T MIELOMONOCÍTICA ERITROCÍTICA MEGACARIOCÍTICA ANTÍGENOS CD19, CD20, CD22c, CD23, CD79a CD1, CD2, CD3c, CD4, CD5, CD7,CD8 Mieloperoxidase, CD11c, CD13, CD14, CD33, CD117 Glicoforina A CD41, CD61 CLASSIFICAÇÃO WHO CATEGORIA LMA com translocações citogenéticas recorrentes LMA com características de SMD LMA relacionada ao tratamento LMA não Especificada (FAB) Leucemia Bifenotípica CLASSIFICAÇÃO FAB MORFOLOGIA t(8;21) AML1/ETO / t(15;17) PML/RARa / t(16;16) ou inv 16 CBFb/MYH11 / anormalidade do 11q23 (MLL) Displasia Multilinhagem Pós SMD Agentes Alquilantes Epipodofilotoxinas Outros Minimamente diferenciada (M0) Sem maturação (M1) Com maturação (M2) Mielomonocítica (M4) Monocítica (M5) Eritroleucemia (M6) Megacariocítica (M7) Basofílica Panmielose com Mielofibrose

2 M0 - Minimamente diferenciada M1 - Sem maturação M2 - Com maturação M3 - Promielocítica M4 - Mielomonocítica M5a - Monoblástica Aguda M5b - Monocítica Aguda M6 - Eritroleucemia M7 - Megacarioblástica ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO BAIXO RISCO RISCO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO t(15;17) t(16;16) ou inv 16 t(8;21) sem del 9q ou cariótipo complexo Cariótipo normal +8,+6 - Y Del 12p -5 ou del 5q -7 ou del 7q Anormalidades do 11q23; Inv 3q; 20q, 21q; del 9q ;17p t(6;9) ; t(8 ;21) com del 9q ou cariótipo com plexo t(9;22) três ou mais anormalidades ALGORITMO DO TRATAMENTO

3 LMA BAIXO RISCO Indução MO no D14 Blastos Aplasia QT Recuperação Medular Ausência de <5%blastos Protocolo de Alto Risco Protocolo de Recaída Tratamento Paliativo Consolidação HDAC x 4 LMA ALTO RISCO Indução MO no D14 Blastos Aplasia QT Recuperação Medular Ausência de <5%blastos Protocolo de Recaída Tratamento Paliativo Consolidação Não doador - REREME Se Doador Alo TMO HDAC X 4 até TMO ser possível HDAC X 4 até TMO

4 LMA RISCO INTERMEDIÁRIO Indução MO no D14 *Critérios para TMO em 1ª RC: o FAB M0, M5, M6, M7 o CD34+ ou 11b+ o Leucócitos > Blastos Aplasia QT Recuperação Medular Ausência de <5%blastos Protocolo de Alto Risco Protocolo de Recaída Tratamento Paliativo Com Doador Sem Doador HDACx4 até alo TMO em 1ªRC* Consolidação HDAC +/- auto TMO LMA RECAÍDA

5 ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA Se hiperleucocitário, fazer citorredução com Hydrea ou Aracythin até leucometria < para início do protocolo. Indução Ara-C 100mg/m 2 /d EV IC 24 h D1 D7 Idarrubicina 12mg/m2/d EV D1 D Ara-C 100mg/m2/d EV IC 24h D1 - D5 Daunoblastina 45mg/m2/d EV D1 e D2 Intensificação - HDAC Ara-C 3g/m 2 12/12h infusão 3h D1 D3 Total 6 doses. G-CSF 5mcg/kg/dia, início 24 horas após término e mantido até recuperação medular Cuidados : Colírio Dexametasona 1gt AO 6/6h Monitorar toxicidade cerebelar:se ataxia, nistagmo - Contra indicação definitiva Redução da dose para 1g/m 2 se > 65 anos ou Cl Cr < 50 Intervalo entre os ciclos Tão logo haja recuperação hematológica (Neutr>1500, subindo; Plaq>100000) ESQUEMAS DE RECAÍDA MEC Mitoxantrona 6mg/m 2 EV bolus D1 D6. Infundir após Ara-C. Etoposide 80mg/m 2 /d EV 1h D1 D6 Ara-C 1g/m 2 /d EV Infundir em 6h. D1 D6. Imediatamente após Etoposide. G CSF 5mg/Kg/dia D7 até recuperação MO FLAG IDA Fludarabina 30mg/m 2 D1 D5. Infundir em 30 minutos. Ara-C 2g/m 2 EV D1 D5 por 2 h. Iniciar 4 h após o início da Fludarabina Idarrubicina 10mg/m 2 D1 D3 G CSF 5mg/Kg/dia D6 até recuperação MO TRATAMENTO PALIATIVO Suporte transfusional conforme necessidade clínica Antibioticoterapia para os quadros infecciosos Quimioterapia Paliativa Ara C 40mg/m 2 SC D1 D4 fazer conforme leucometria 6TG 40 mg/m 2 VO contínuo ajuste conforme toxicidade O TRATAMENTO PALIATIVO DEVE SER REALIZADO, PREFERENCIALMENTE, EM REGIME AMBULAT ORIAL Leucemia Promielocítica Aguda Suporte transfusional para a coagulopatia TX Plaquetas para manter contagem > TX Plasma para manter INR e PTT < 1,5 TX Crioprecipitado para manter Fibrinogênio > 100 Indução - AIDA

6 ATRA 45mg/m 2 VO / dia até RC ( remissão hematológica ) Idarrubicina 12mg/m 2 /dia EV, dias alternados, (D2, D4, D6, D8) Consolidação - 3 ciclos de QT ( tratamento ambulatorial ) 1º Ciclo Idarrubicina 7mg/m 2 EV D1 D4 + ATRA 2º Ciclo Mitoxantrona 10mg/m 2 EV D1 D5 + ATRA 3º Ciclo Idarrubicina 12mg/m 2 EV D1 e D2 + ATRA ATRA 45mg/m 2 D1-D15 nos 3 ciclos Considerar um ciclo de HDAC caso PCR+ após os 3 ciclos de consolidação Manutenção (de forma que a duração total do tratamento seja de 2 anos ) ATRA 45 mg/m 2 / dia 15 dias VO a cada 3 meses 6-MP 50mg/m 2 VO/dia MTX 20mg/m 2 VO/semana Monitoramento PCR ao término da consolidação em MO PCR cada 6 meses por 4 anos em MO Caso PCR+, sem manifestação hematológica, repetir exame em 1 mês e caso persista +, iniciar tratamento conforme protocolo de RECAÍDA Recaída IDEALMENTE : Reindução com Trióxido de Arsênico As2O3 0,15mg/kg/dia EV de 2a a 5a feira até 2a Completa. Não exceder 60 doses. Se arsênico ainda não disponível RC > 1 ano - Tratamento conforme protocolo original RC < 1ano - Tratamento conforme protocolo de LMA Baixo Risco + ATRA na Indução Ao final do tratamento avaliar: Se PCR - - Auto TMO Se recair após Auto TMO Alo TMO Se PCR + - Se doador Alo TMO Se não doador Manutenção ou tratamento paliativo Síndrome do ATRA Diagnóstico (sem outras causas que justifiquem) Febre Aumento de peso Desconforto respiratório Infiltrado pulmonar Derrame pleural ou pericárdico Hipotensão Insuficiência renal Tratamento Dexametasona 10mg EV 12/12h por no mínimo 3 dias Considerar suspensão do ATRA de acordo com gravidade dos sintomas Diurético se condições hemodinâmicas estáveis Sempre tentar reintroduzir o ATRA caso o mesmo tenha sido suspenso. Profilaxia - PDN 0,5mg/kg/dia