Diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas. Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury

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1 Diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury

2 Agenda: Diagnóstico das SMD Definição, fisiopatologia e incidência Manifestações clínicas Exames diagnósticos: citomorfologia do SP e MO, citogenética e genética molecular Diagnóstico diferencial Classificação e prognóstico

3 Diagnóstico das SMD Definição: Doenças clonais de célula tronco hematopoética Produção ineficaz de uma ou mais linhagens celulares Risco de transformação em LMA

4 Diagnóstico das SMD Caracterizadas por: Aspectos morfológicos peculiares: displasia Anomalias funcionais Citopenias irreversíveis Medula óssea hipercelular

5 Diagnóstico das SMD Heterogeneidade Clínica, citomorfológica, citogenética e molecular

6 Fisiopatologia: Diagnóstico das SMD Interação entre eventos oncogênicos múltiplos causados por instabilidade genômica intrínseca e por estímulos genotóxicos extrínsecos Apoptose aumentada nas fases iniciais Lesão genética (cromossômica e molecular) e epigenética contribuem para a patogênese

7 Fisiopatologia: Diagnóstico das SMD Lesão genética: mutações, deleções, modulação epigenética de genes importantes Instabilidade genômica Transcrição RNAm anormal Vias de expressão de genes/rna desreguladas Função ribossômica alterada

8 Cromotripsis: rearranjo cromossômico maciço (quebra do cromossomo em múltiplos pedaços) Ocorre em 2-3% dos cânceres Stephens PJ, Cell 2011

9 Diagnóstico das SMD Incidência: 3 casos para cada hab/ano na pop geral 7 a 35 casos / hab/ano entre > 60 anos Mais frequente em homens e idosos Em jovens, geralmente após exposição a Qt ou Rtx

10 Diagnóstico das SMD SMD primária SMD relacionada a terapia

11 Diagnóstico das SMD Idade média ao diagnóstico é 70 anos Aumento da incidência por: Crescimento da população idosa Maior exposição a toxinas ambientais Maior sobrevivencia a Qtx e transplantes prévios Diagnóstico mais preciso e precoce (Hamblin 2003)

12 Fatores predisponentes -Idade - Exposição a benzeno -Tabagismo - Radiação (exposição acidental) ou radioterapia - Gases de combustão: diesel e gasolina -Quimioterapia (alquilantes, inibidor de análogo nucleosideo) - TCTH - G-CSF - Toxina ocupacional/ambiental - Anemia aplástica e HPN topoisomerase,

13 Causas de SMD Herdadas - Dças genéticas (S. Down, mosaicismo +8, monossomia 7 familial) - Neurofibomatose - Tumores germinativos - Neutropenia congênita (Shwachman-Diamond, Kostmann) - Reparo de DNA (Anemia de Fanconi) - Mutações enzimas de desintoxicação (GSTM1 nulo, GSTT1 nulo)

14 Diagnóstico das SMD Período de latência: desconhecido 1 a 40 anos para radiação 1 a 10 anos para agente alquilante 30 anos para benzeno

15 Diagnóstico das SMD Evento inicial tempo para aparecimento de anl no SP tempo da anl no SP para sintomas

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17 Diagnóstico das SMD Como se faz o diagnóstico de SMD?

18 Diagnóstico das SMD 1. História clínica e exame físico 2. Hemograma e número de reticulócitos 3. Mielograma e morfologia do SP e da MO 4. Histologia da BMO 5. Citogenética: Cariótipo da MO Genética molecular(fish e testes moleculares)

19 Diagnóstico das SMD 6. Testes adjutórios: Imunofenotipagem (HPN, LGL) Citoquímica (peroxidase e esterase) Ferritina, ferro sérico, vit B12, folato, etc. Eritropoetina HLA DR 15

20 Diagnóstico das SMD 1. Manifestações clínicas: - Cansaço, fraqueza e sangramento mucoso História Clínica: desde indolente a rapidamente progressiva

21 Diagnóstico das SMD Necessária anamnese detalhada: Exposição a mutagênicos, toxinas, uso de medicamentos, álcool, doença infecciosa, dça crônica, insuficiência renal leve, deficiência vitamínica, dça imune, etc.

22 Diagnóstico das SMD Citopenias por hematopoese ineficaz Anemia macrocítica é mais comum (80%) Alta morbidade: dependência de transfusões

23 Diagnóstico das SMD Leucopenia em 45% Mortalidade: por infecção na neutropenia e transformação Trombocitopenia em 30% - Sangramentos e dependência de transfusões

24 Diagnóstico das SMD Casos sem manifestações clínicas: Achado incidental de citopenia em hemograma de rotina

25 SMD defic vitamini ca an dça crônica, Idosos com anemia inflam, IRC an inexplic ada SMD

26 Diagnóstico das SMD 2.Hemograma e reticulócitos: - Anemia: Hb < 10g/dL (OMS) - Leucopenia: < 1800/µL (OMS) < 1500/µL (IPSS) < 800/µL (IPSS-R) -Trombocitopenia: < /µL (OMS) < /µL (IPSS e IPSS-R)

27 Diagnóstico das SMD 2.Hemograma e reticulócitos: -Geralmente VCM aumentado, mas pode ser nl (VCM baixo, raramente é SMD) -Resposta reticulocitária inadequada

28 Diagnóstico das SMD 3. Mielograma: geralmente hipercelular Citomorfologia: Coloração: Romanowsky, Giemsa, Leishman, azul da Prússia ou Perls para ferro medular Estabelece o diagnóstico em 90-95% dos casos

29 Diagnóstico das SMD 3. Morfologia do SP e da MO Diseritropoese e sideroblastos em anel

30 Sangue Periférico

31 Medula óssea

32 Medula óssea

33 Medula óssea

34 Diagnóstico das SMD 3. Morfologia do SP e da MO Disgranulopoese

35 Sangue Periférico

36 Sangue Periférico

37 Sangue Periférico

38 Medula óssea

39 Medula óssea

40 Diagnóstico das SMD 3. Morfologia do SP e da MO Dismegacariopoese

41 Sangue Periférico de del(5q)

42 Medula óssea

43 Medula óssea

44 Medula óssea

45 Diagnóstico das SMD Fundamental importância: Porcentagem de blastos Contagem de 500 células na MO Contagem 200 células no SP Avaliação de pelo menos 20 megacariócitos Sideroblastos em anel (contagem de 100 eritroblastos)

46 Diagnóstico das SMD 4.Histologia da BMO: Avaliação da celularidade Distribuição geográfica de células precursoras Grau de fibrose (coloração pela prata de Gömöri) Aspecto do estroma Colorações imunoistoquímicas: CD34, cél T e B

47 HE 400x : AR com hiperplasia medular

48 HE 200x : AREB com hiperplasia medular

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50 5. Citogenética: Importância: Diagnóstico das SMD Diagnóstico, classificação, Prevê risco de evolução para LMA e sobrevida global Classificação: IPSS (Greenberg et al,1997) OMS (Jaffe et al, 2001 e Swerdlow 2008)

51 Citogenética das SMD Cariótipo da medula 20 metáfases analisadas Banda G

52 Citogenética das SMD 30 a 50% de alterações citogenéticas em SMD primária 80 a 90% de alterações citogenéticas em SMD secundária

53 Citogenética das SMD Deleções presentes em > 50% casos Intersticial mais comum que terminal Mais frequentes: 5q-, 7q-, 20q-, 11q-,13q-, 12p-, 17p- Deleção geralmente isolada nos casos de baixo risco, mas associada nos de alto risco.

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55 Aberrações cromossômicas não equilibradas: Alteração SMD SMD-t +8 10% -7/7q- 10% 50% -5/5q- 10% 40% del20q 5-8% -Y 5% i(17q) 5% -13/13q- 3% 11q- 3% 12p-/t12p 3% 9p- 1-2% idic(x)(q13) 1-2% 11/2008

56 Equilibrados Rearranjo SMD SMDt t(11;16)(q23;p13.3) 3% t(3;21)(q26.2;q22.1) 2% t(1;3)(p36.3;q21.2) 1% t(2;11)(p21;q26.2) 1% inv(3)(q21q26.2) 1% t(6;9)(p23;q34) 1% 11/2008

57 Citogenética em SMD SMD com del(5q) isolada Incidência 10% Tipo específico de SMD com: <5% blastos Mais comum em mulheres idosas Anemia macrocítica GB diminuídos ou nls Displasia eritróide e plaquetas nls ou aumentadas 11/2008

58 Citogenética em SMD SMD com del(5q) isolada Dismegacariocitopoese com elementos monolobulados Necessidade transfusional importante Necessidade de quelação de ferro Evolução favorável Transformação ocorre em 2% (ou 25% após 15 anos) 11/2008

59 11/2008 SMD com del(5q) isolada

60 Diagnóstico das SMD 5. Citogenética Cariótipo da MO: não informativo, pode ser feita a hibridação in situ por fluorescência (FISH) nas interfases, para pesquisar as anomalias citogenéticas mais frequentes em SMD: -5/5q-, -7/7q-; +8, 11q, 20q-,-Y,

61 FISH FISH é técnica adjutória e deve ser reservada para situações nas quais: Cariótipo sem resultado Cariótipo não analisável Cariótipo complexo Cariótipo com cr 5 envolvido em translocação

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64 Diagnóstico das SMD 5. Testes Moleculares: JAK2 = ARSA FLT3, família gene RAS (N, H, K), NPM1, AML1, KIT P53 (17p), EVI1c [t(3q26)] e 11q23(MLL)= SMDt TET2 (4q24) outros 11/2008

65 Diagnóstico das SMD 6. Testes adjutórios: Imunofenotipagem (HPN, LGL) [Citoquímica (peroxidase e esterase)] Ferritina, ferro sérico, vit B12, folato, etc. Eritropoetina HLA DR 15

66 Papel a IMF por citometria de fluxo: 1. Caracterização da diferenciação mieloide Normal /Reacional Neoplásico 2. Quantificação de células progenitoras 3. Classificação 4. Prognóstico 5. Avaliação de efetividade de tratamento

67 IMF Normal Caso SMD Figura cedida por Alex Sandes, Grupo Fleury

68 IMF Normal Caso SMD Figura cedida por Alex Sandes, Grupo Fleury

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70 Diagnóstico das SMD Heterogeneidade diagnóstica: Raros casos com MO hipoplásica e nesses a discrepancia diagnóstica chega a 20% Diagnóstico é óbvio em paciente com excesso de blastos, mas difícil em citopenia isolada com displasia

71 Diagnóstico das SMD Heterogeneidade diagnóstica: Se cariótipo anormal, fecha diagnóstico Se não, pode ser difícil conclui-lo Necessária a ampliação da investigação ou repetição dos testes em alguns meses

72 Diagnóstico diferencial A. Exclusão de causas de anemia: Perda sanguínea, processo inflamatório ou infeccioso - avaliação do TGI e ginecológica - doenças reumáticas

73 Diagnóstico diferencial B. Presença de sideroblastos em anel: Intoxicação por chumbo, etilismo, deficiência de piridoxina, deficiencia de cobre, hipotermia, uso de medicamentos como isoniazida, pirazinamida, cloranfenicol, d- penicilamina e progesterona

74 Diagnóstico diferencial C. Deficiência de cobre: causa habitualmente não reconhecida de anemia e neutropenia reversível e confundida com SMD, ainda que rara. - Gastrectomisados, nutrição parental de longa duração, uso de suplementos de zinco - Vacuolização de citopolasma mieloide e eritroide, sideroblasto em anel

75 MO de paciente com deficiência de cobre: maturação granulocítica prejudicada, vacuolização de precursores eritroides (seta vermelha) e inclusão de ferro em plasmócito (seta preta). Hafdanarson, 2007

76 Vacuolização de precursores granulocíticos e eritrocíticos Hafdanarson, 2007

77 Diagnóstico das SMD Diagnóstico diferencial: D. Exclusão de causas de trombocitopenia: -PTI -Infecções -Medicamentos

78 Diagnóstico das SMD Diagnóstico diferencial E. Presença de monocitose: Peristente (há mais de 3 meses) ou isolada, infecção, doença autoimune, inflamatória e neoplásica podem causar monocitose

79 Diagnóstico das SMD Diagnóstico diferencial: F. Exclusão de outras doenças: Hepatites, EBV, HIV, insuficiencia renal, HPN Parvovírus

80 Diagnótico diferencial Hemoglobinúria paroxística noturna

81 Parvovirus

82 Diagnóstico diferencial HPN LGL DIS ñ SMD AA SMD MPC LMA Eritroleucemia/ Leuc eritroide pura

83 Exames gerais Perfil bioquímico, eletrólitos, creatinina, DHL, enzimas hepáticas, albumina, imunoglobulinas, ferritina, fibrinogenio, proteina C reativa, sorologia para virus, dosagem de vitamina B12, ácido fólico, eritropoetina sérica, Triptase

84 Classsificação < 1970: Pré-leucemia 1982: Classificação FAB 1999: Classificação OMS 2008: Classificação OMS revista

85 Classsificação < 1970: Pré-leucemia 1982: Classificação FAB 1999: Classificação OMS 2008: Classificação OMS revista 1997: Classificação IPSS 2005: Classificação WPSS 2012 : IPSS - R

86 Diagnóstico das SMD Classificação - OMS 2008 (Swerdlow et al) A classificação substitui a FAB e a OMS 1999 e incorpora histologia da medula, porcentagem de blastos e achados citogenéticos

87 Classificação da OMS 2008 Citopenia refratária com displasia uni linhagem: Anemia refratária Neutropenia refratária Trombocitopenia refratária MO: Uni ou bicitopenia, displasia >10% das células, <5% de blastos, < 15% de sideroblastos em anel

88 Classificação OMS 2008 Anemia refratária com sideroblastos em anel: Anemia 15% de sideroblastos em anel Apenas displasia eritroide <5% de blastos

89 Classificação OMS 2008 Citopenia refratária com displasia multilinhagem: SP: citopenias, <1% blastos, sem bastão de Auer, <1000/μL monócitos MO: Displasia >10% em duas linhagens, <5% de blastos, sem Auer pode ou não ter sideroblastos em anel

90 Classificação OMS 2008 Anemia refratária com excesso de blastos I: SP: citopenias, < 5% blastos, sem bastão de Auer, <1000/μL monócitos MO: Displasia >10% em uma ou mais linhagens, sem bastão de Auer, 5-9% de blastos

91 Classificação OMS 2008 Anemia refratária com excesso de blastos II: SP: citopenias, 5-19% blastos, com ou sem Auer, <1000/μL monócitos MO: Displasia >10% em uma ou mais linhagens, com ou sem Auer, 10-19% de blastos

92 Classificação OMS 2008 SMD inclassificável: SP: citopenias, <1% blastos MO: Displasia inequívoca em <10% das células de uma ou mais linhagens acompanhada de alteração citogenética considerada presuntiva de SMD, <5% de blastos

93 Classificação OMS 2008 SMD associada a del(5q) isolada: SP: anemia, <1% blastos, plaquetas normais ou aumentadas MO: megacariócitos hipolobulados ou monolobulados, <5% de blastos, del(5q) isolada, sem Auer

94 Estratificação de risco / Prognóstico Prognóstico de SMD é muito variável: desde expectativa de vida quase normal a poucos meses de sobrevida Escores de prognóstico tentam identificar a estimativa de sobrevida e o risco de transformação em leucemia

95 Estratificação de risco / Prognóstico Escores de prognóstico levam em conta: Idade, sexo, subtipo, porcentagem de blastos na MO, número de citopenias, alterações citogenéticas, dependencia transfusional, etc.

96 Sistemas de escores propostos: Bournemouth (Mufti et al), 1985 FAB (Varella et al), 1985 Espanhol (Sanz et al), 1989 Cassano et al, 1990 Rubio-Feliz et al, 1991 Lille (Morel et al), 1993 Unifesp (Souto et al), 1996 IPSS (Greenberg et al,) 1997 Dusseldorf (Aul et al, 1998) Nordic (Hellstrom-Lindberg et al, 2003) WPSS (Malcovatti et al, 2007) MDACC (Kantarjian et al, 2008) IPSS- R (Greenberg et al, 2012)

97 Estratificação de risco / Prognóstico IPSS WPSS - dinâmico IPSS-R

98 IPSS Blastos na MO: < 5% = % = 0, % = 1, % = 2 Cariótipo: nl, -Y, del(5q), del(20q) = 0 3 anls ou alts 7 = 1 outras anls = 0,5 Citopenias periféricas: nenhuma ou única = 0 2 a 3 citopenias = 0,5 Escore: BR = 0 Int1 = 0,5-1 Int2 = 1,5-2 AR = >2,5 Greenberg et al, 1997

99 IPSS Sobrevida livre de LMA variando de <4a para AR até >17a para BR Evolução para LMA variando de <3a para AR até indeterminada para BR

100 Escore de prognóstico dinâmico Maioria dos sistemas de escore são estáticos, isto é, avaliação feita ao diagnóstico e daí é estratificado o risco Avaliação dinâmica aparece com WPSS, no qual é possível realocar o paciente conforme a doença evolui e estabelecer nova expectativa.

101 WPSS Variável Categoria OMS AR, ARSA 5q- CRDM CRDM-SA AREB1 AREB2 Cariótipo Bom nl, -Y, del(5q), del(20q) Interm 3 anls ou alts 7 Desfav outras anls - Neces. Transf* Não Regular - - *1 transfusão a cada 8 sem em 4 meses Malcovati et al, 2007

102 WPSS Muito baixo risco = escore 0 Baixo risco = escore 1 Intermediário = escore 2 Alto = escore 3 a 4 Muito alto = escore 5 a 6

103 Sobrevida global WPSS Malcovati et al, 2007

104 Risco de trasnformação WPSS Malcovati et al, 2007

105 IPSS-R Revisado com 7012 pacientes Incluidas novas anomalias citogenéticas Definiu cinco categorias Greenberg et al, 2012

106 IPSS-R Muito bom: del(11q),-y Bom: nl,del(20q),del(5q),del(12p),só ou em dupla Intermediário: +8, 7q-, i(17q),+19,+21, ou qlq outra isolada ou não, e clones independentes Pobre: der(3)q21/q26,-7, duplas incluindo 7q-, complexo (3 anl) Muito pobre : complexo (>3 anl) Schanz et al, J Clin Oncol, 2012

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108 Prognóstico Decisão terapêutica é baseada no risco: Baixo risco e intermediário baixo = medidas para diminuir a necessidade transfusional Intermediário alto e alto risco = opções de medicamentos hipometilantes ou quimioterápicos

109 Referências Alcindor & Bridges. Br J Haematol 2002,116: Garcia-Manero G. Am J Haematol 2011,86:491-8 Halfdanarson et al. Eur J Heamatol 2008,80: Nagoshi et al, Curr Mol Med 2011,11: Swerdlow et al, 2008 Malcovati e t al, JCO 2007,25: Malcovati e t al, Haematologica 2011; 96: Greenberg et al, Blood, 2007 Greenberg et al, Blood 2012, 120: 2454