Leucemia Mieloide Crônica: diagnóstico, fisiopatologia e fatores prognósticos. Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury

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1 Leucemia Mieloide Crônica: diagnóstico, fisiopatologia e fatores prognósticos Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury

2 Definição Incidência Clínica Exames diagnósticos Fisiopatologia História natural Fatores prognósticos Agenda:

3 Definição: Doença clonal de célula precursora pluripotente, caracterizada por proliferação mieloide e pela t(9;22) (Ph), que resulta na fusão dos genes BCR e ABL com consequente expressão aumentada da oncoproteína tirosinoquinase

4 Incidência: 1 a 2 casos/ habitantes/ano 15-20% das leucemias em adultos Idade mediana ~50 anos

5 Clínica: Fadiga Anorexia Desconforto abdominal Perda de peso Sudorese Febre 20% são assintomáticos

6 Manifestações mais raras: - sangramentos - trombose - artrite gotosa - priapismo - hemorragia retiniana - úlcera gástrica

7 História Clínica LMC Exame Físico completo

8 Exame Físico Palidez Esplenomegalia LMC tamanho médio = 5,8cm do RCE 15% sem esplenomegalia - Hepatomegalia em 10 a 20%

9 Manifestações de transformação: - Linfonodomegalia - Cefaleia, dor óssea, artralgias, dor no baço

10 Diagnóstico: LMC Baseia-se na demonstração da presença de cromossomo Philadelphia diante de quadro de leucocitose não explicada e persistente

11 Exames diagnósticos: Hemograma Mielograma Biópsia de medula óssea Cariótipo FISH BCR/ABL1 PCR BCR/ABL1 HLA se considerar o TCTH

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13 Hemograma: LMC Leucócitos = /μL ( a ) Hb = 10,5 g/dl (5,9 a 16) Plaquetas = /μL ( a ) Eosinófilos = 4,14% (0-27) Basófilos = 3,19% (0-29) Blastos (SP) = 2,3% (0-16) ( 3 casos > 25%, ou seja, em CB)

14 Mielograma LMC

15 Mielograma:

16 Mielograma: Medula hipercelular, relação G:E 20:1. Série Granulocítica: intensamente hiperplasiada, com predomínio de células maduras, discreta eosinofilia e basofilia; Série megacariocítica: normocelular com alguns elementos hipolobulados.

17 Biópsia de Medula óssea

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20 Cariótipo de material aspirado de MO deve ser feito ao diagnóstico - Demonstra o Philadelphia - Alterações adicionais - Outras anomalias

21 Cariótipo:

22 9q q11.2 BCR/ ABL BCR ABL/ BCR ABL

23 t(9;22)(q34.1;q11.2) > 90% translocações variantes < 5% Ph + adicionais < 5% Ph - < 5%

24 Chauffaille et al, 1999

25 t(9;22)(q34.1;q11.2) 90% translocações variantes/ outras < 5% ausência da translocação < 5%

26 FISH

27 BCR/ABL1 DF BCR/ABL1 E ABL1/BCR

28 FISH pode ser feita em MO ou SP 1 a 10% de falso positivo, a depender do tipo e sonda usada

29 RT-PCR LMC Reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa Método molecular Qualitativo diagnóstico Quantitativo - monitoramento

30 b3a2 b2a2 RT-PCR

31 Alberto, 2003

32 Rq-PCR (quantitativo) feito de SP ou MO Pode haver falso positivo (RNA de má qualidade) e falso negativo (contaminação) Resultado deve ser emitido em conformidade com a escala internacional (Escala internacional: garante comparação entre laboratórios)

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34 Cromossomo Ph Exon a2...a11 ABL 1a BCR b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3 e p210 b2a2 b3a2 b2a3 b3a3 e1 e13 a2 a11 e1 e14 a2 a11 e1 e13 a3 a11 e1 e14 a3 a11

35 Cromossomo Ph Exon a2...a11 ABL1 1a b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3 e m-bcr M-bcr e1a2 e1 a2 a11 p190 e1a3 e1 a3 a11 e2a2 e1 e2 a2 a11

36 Cromossomo Ph Exon a2...a11 ABL1 1a b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3 e μ-bcr p230 e19a2 e1 e19 a2 a11

37 Cromossomo Ph p190 = contem 426 a 436 aa do bcr 5vz mais atividade tirosinoquinase associada a leucemia aguda maior potencial transformante p210 = contem 902 a 927 aa do bcr associada a leucemia crônica p230 = 1082 aa do bcr associada a leucemia com curso indolente

38 Cromossomo Ph P210 BCR/ABL proteína híbrida proteína tirosino quinase constitutivamente ativada Função na leucemogênese Impede resposta a controles normais Libera a célula para a ação de citocinas para crescimento Altera a adesão celular Altera apoptose

39 Membrana celular citoplasma SH SH2 SH1 P SH SH2 SH1 núcleo P DNA

40 Membrana celular citoplasma P210 BCR/ABL CCM Y177 STK SH2 SH1 PPD F-actina FAK RAC P42 P38 MAPK NF-Κβ JNK/SAPK RAS GTP m-sos Grb JAK STAT-1,5 Cb Sbc Crk F-actina PI(3)K paxilina adesão apoptose transformação proliferação mitocôndria núcleo cfos,cjun,cmyc Bcl 2,ciclina D e E p53 DNAPKcs= < reparo

41 Exames complementares: Bioquímica Sorologias Demais exames gerais (HLA)

42 Diagnóstico diferencial Outras neoplasias mieloproliferativas Síndromes mielodisplásicas SMD/NMP Reação leucemóide Cada vez mais raro LMC Ph- BCR/ABL-

43 História natural da doença: Fase Crônica Fase Acelerada Fase Blástica

44 Número de células LMC 4anos 3-9m 3-6m GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos FA CB tempo

45 Fase acelerada pela OMS: Alterações cromossômicas clonais Blastos 10-19% no SP ou MO Basofilia 20% no SP Trombocitopenia < /μL (Não relacionada a tratamento) Trombocitose > / μl Aumento do baço (Não responsiva a tratamento) Leucometria

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47 Crise blástica: LMC OMS Blastos > 20% SP ou MO Proliferação blastos extra MO Grandes agrupamentos de blastos na MO pela BMO IBMTR Blastos 30% no SP e/ou MO Infiltrado extra MO de blastos

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49 Ph 30% Rota menor 70% Rota maior +19 +Ph +8 i(17q) i(17q),+19 i(17q),+ph +Ph,+19 +Ph,+8 +8,+i(17q) +8,+19 i(17q),+19,+ph +Ph,+8,+19 +Ph,+8,+i(17q) +8,i(17q),+19 +Ph,+8,i(17q),+19

50 Feito o diagnóstico Qual o prognóstico? Quanto tempo vai permanecer em FC?

51 Fatores prognósticos: LMC Variáveis associadas com a duração da fase crônica e sobrevida: Porcentagem de blastos no SP Tamanho do baço Idade Contagem de plaquetas Contagem de eosinófilos Contagem de basófilos

52 Escores de prognóstico: Sokal (et al, 1984)- BU e HU Hasford (et al, 1996) TMO Braga (et al, 1996) - HU Euro (Hasford et al, 1998) IFN outros

53 Sokal et al 1984: Exp 0,0116 x (idade - 43,4) + (baço* 7,51) + 0,188 x [(plaquetometria : 700) 2 0,563] + 0,0887 x (blastos 2,10) idade em anos * baço em cm abaixo do RCE Calculado antes de tratamento

54 Definição de risco: Baixo = 0,8 (i. é,estimativa de 90% sbv em 2a) Intermediário = 0,8-1,2 Alto - > 1,2 (estimativa de 65% sbv em 2ª)

55 Sokal

56 Hasford et al 1998: 0,666 quando idade >50 + (0,042 x baço) + 1,0956 qdo plaq > 1500 x 10 9 /L + (0,0584 x blastos) + 0,20399 qdo basofilos > 3% + (0,0413 x eosinofilos) x 100

57 Definição de risco: Baixo 780 Intermediário Alto >

58 Alto risco Risco Intermediário Baixo Risco Sokal Hasford UNIFESP MS 42 (42%) 32 (32%) 26 (26%) 66 (66,7%) 12 (12,1%) 21 (21,2%) 4 (5,1%) 26 (33,3%) 48 (61,5%) 11 (10,9%) 38 (37,6%) 52 (51,5%) n

59 Probabilidade de sobrevida LMC Probabilidade de sobrevida de 1300 pacientes com LMC categorizados ao diagnóstico de acordo com o escore prognóstico Euro (Hasford et al, 1998) 1,0 0,6 Baixo risco: sbv =100m Intermediário: sbv = 69m Alto risco: sbv = 45m 0,3 0, Anos após diagnóstico Goldman,2001

60 EUTOS Tamanho do baço (em cm abaixo do RCE) e número de basófilos em % Se 87 = baixo risco; se > 87 alto risco Prevê a RCC e sobrevida livre de progressão em pacientes em uso de MI como primeira linha

61 Indiscutivelmente, muito se avançou na LMC, mas progressos em farmacogenômica, no perfil de expressão gênica e no sequenciamento de todo o genoma, entre outros, em curso, ainda contribuirão para identificar a base da falha molecular e, esperase, proporcionem uma abordagem personalizada para o tratamento.

62 Referências: Sokal et al, Blood 1984, 63: Hasford et al, 1998, 90: Hasford et al, Blood 2012 Jabbour &Kantarjian AJH 2012,87: Hoffman et al, Blood 2012