Mielograma. Esterno Crista ilíaca Tíbia (RN)

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1 MIELOGRAMA

2 Medula Óssea

3 Mielograma Esterno Crista ilíaca Tíbia (RN)

4 Biópsia de Medula Óssea Crista ilíaca insere-se agulha para retirada de fragmento ósseo

5 Mielograma (aspirativo) Biópsia de Medula Óssea Exame citológico Exame histológico

6 Noções gerais de hemopoese Conceito Indicações do mielograma Roteiro Colheita do aspirado de medula óssea Avaliação do mielograma Aspecto macróscopio da extensão Avaliação do número de células nucleadas (celularidade) Frequência e maturação dos megacariócitos Relação G/E Contagem diferencial (fórmula leucocitária) Análise qualitativa Análise de outras células (infiltração neoplásicas e agentes infecciosos) Casos Clínicos

7 Microambiente de medula óssea Matriz extracelular (Fibronectina, hemonectina, laminina, colágeno e proteoglicanos) Células estromais (macrófagos, adipócitos, células endoteliais, fibroblastos e células mesenquimais) Hoffbrand & Pettit, 2001

8 Hemopoese

9 Medula óssea Sangue periférico Órgãos linfóides Fonte: Greer e cols. Wintrobe s Clinical Hematology, 2004

10 HEMATOPOESE Células tronco Progenitores Precursores

11 Eritroblastos (medula óssea) Pró-eritroblastos Eritroblasto Basófilo Eritroblastos policromáticos Eritroblasto Ortocromático

12 Células da Medula Óssea Pró-eritroblasto Eritroblastos policromático plasmócito B promielócito A Eritroblasto basófilo Eritroblastos policromáticos A e B

13 Precursores granulocíticos

14 Precursores dos linfócitos Fonte: Hoffbrand & Pettit, Hematologia Clínica Ilustrada, 1991)

15 Precursores de monócitos

16 Megacariócitos Megacariócito basófilo Megacariócito acidófilo

17 MIELOGRAMA É a avaliação do aspirado de medula óssea quanto: Número de células (celularidade) Diferenciação, maturação e distribuição das células precursoras Pesquisa de indícios de malignidade (há blastos?) Pesquisa de células estranhas ao tecido (outras neoplasias e ou agentes infecciosos)

18 Idade do paciente + Dados clínicos Mielograma = + Exame físico + Dados do hemograma

19 O mielograma é indicado quando: Diagnóstico de síndromes hematológicas ou em casos de observação de células com características blásticas no sangue periférico; Diagnóstico e acompanhamento de tratamento de leucemias; Diagnóstico de anemias, quando já foram descartadas todas as possibilidades de diagnóstico por métodos bioquímicos ou presença de pancitopenias; Plaquetopenias (quando já descartadas outras causas) e leucopenias.

20 ANÁLISE DO MIELOGRAMA DEVE SER FEITA JUNTA COM OS ACHADOS DO HEMOGRAMA (de preferência o sangue periférico deve ser colhido no mesmo dia da coleta do mielograma) OBTENÇÃO DO MATERIAL: A punção é realizada na crista do osso ilíaco e no esterno. (É um procedimento médico) Após a coleta: Fazer imediatamente várias extensões Escolher duas extensões e fazer a coloração com corantes de Romanovsky As demais poderão ser utilizadas para reações de citoquímica

21 Tipos de punção da medula óssea: Mielograma punção aspirativa: aspiração do tecido mielóide e preparação da extensão Biópsia de Medula Óssea Estrutura anatômica

22 NÚMERO TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS NA MEDULA ÓSSEA DO ADULTO É APROXIMADAMENTE 200 X 10 3 CÉLULAS/ L 120 X 10 3 células/ L de linhagem mielóide (60%); 40 X 10 3 células/ L de linhagem eritróide (20%); 40 X 10 3 células/ L de linhagem linfocitária (20%). A contagem de megacariócitos é de 100/ L

23 O QUE DEVE SER AVALIADO NO MIELOGRAMA 1 Aparência da extensão: presença de grumos, aspecto gorduroso na cauda da extensão, a extensão está diluída? (M.O. mais sangue periférico?) 3 1 2

24 O QUE DEVE SER AVALIADO NO MIELOGRAMA 2 Análise do número das células nucleadas Através da objetiva de menor aumento, observar o número de células. Celularidade: normocelular, hipercelular e hipocelular.

25 Número de células na medula óssea Normocelular Hipocelular Hipercelular

26 3- Análise da frequência e grau de maturação dos megacariócitos (análise utilizando objetiva de menor aumento) Aumento de 200x

27 Observar a freqüência de células gordurosas e hematopoéticas. LEMBRAR QUE: idoso tem a medula óssea com mais células gordurosas quando comparada com as MO de outras idades. Qual a idade do paciente? 4- Índice G/E (precursores granulocíticos/ precursores eritróides) Contar 500 células diferenciando segundo as: linhagens granulócitica versus eritróide.

28 Relação G/E normal é de 3 precursores granulocíticos para 1 eritróide Leucemia mielóide crônica esta relação pode ser maior que 20/1 Anemia megaloblástica há hiperplasia da série vermelha com a presença de hematopoese ineficaz, a relação G/E pode estar invertida

29 5. Análise quantitativa (em %) Medula óssea normocelular: deve-se contar 500 células nucleadas diferenciando as células uma a uma segundo as séries: eritrocitária, granulocítica, linfo-plasmocitária, monomacrofágica e megacariocítica. Medula hipercelular = contar pelo menos 1000 células. 6. Análise qualitativa de cada série analisada

30 Contagem diferencial de medula óssea aspirada de 12 homens saudáveis Média (%) Intervalo (%) Confiança 95% (%) Série neutrofílica (Total) 53,6 49,2 65,0 33,6 73,6 Mieloblasto 0,9 0,2 1,5 0,1 1,7 Promielócito 3,3 2,1 4,1 1,9 4,7 Mielócito 12,7 8,2 15,7 8,5 16,9 Metamielócito 15,9 9,6 24,6 7,1 24,7 Bastonete 12,4 9,5 15,3 9,4 15,4 Segmentado 7,4 6,0 12,0 3,8 11,0 Série Eosinofílica (Total) 3,1 1,2 5,3 1,1 5,2 Mielócito 0,8 0,2 1,3 0,2 1,4 Metamielócito 1,2 0,4 2,2 0,2 2,2 Bastonete 0,9 0,2 2,4 0 2,7 Segmentado 0,5 0 1,3 0 1,1 Basofílica e Mastócito <0,1 0 0,2 --- Série Eritroblástica (Total) 25,6 18,4 33,8 15,0 36,2 Proeritroblasto 0,6 0,2 1,3 0,1 1,1 Eritroblasto Basófilo 1,4 0,5 2,4 0,4 2,4 Eritroblasto Policromatófilo 21,6 17,9 29,2 13,1 30,1 Eritroblasto Ortocromático 2,0 0,4 4,6 0,3 3,7 Linfócitos 16,2 11,1 23,2 8,6 23,8 Plasmócitos 1,3 0,4 3,9 0 3,5 Monócitos 0,3 0 0,8 0 0,6 Megacariócitos <0,1 0 0,4 --- Células reticulares 0,3 0 0,9 0 0,8 Razão Precursores Granulociticos/Precursores Eritróides 2,3 1,5 3,3 1,1 3,5 Greer et al., Wintrobe s Clinical Hematology, 2004

31 Contagem diferencial da medula óssea em diferentes idades Série Neutrofílica Série Eosinofílica Nascimento 1 mês 1 ano 1 4 anos 4-12 anos adulto Média(%) IC 95% Média(%) IC 95% Linfócitos Média(%) IC 95% Eritrócitos Média(%) IC 95% Razão Precursores Granulociticos / Precursores Eritróides Média 4,3 4,0 2,6 2,5 2,6 Greer et al., Wintrobe s Clinical Hematology, 2004

32 7. Análise da presença outras células estranhas ao tecido hematopoético, tais como: parasitas (Leishmanias, Toxoplasma, Malária, etc) Leishmania Histoplasma capsulatum Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005

33 8- Observar sinais de malignidade (presença de blastos leucêmicos)

34 9- Observar a presença de células neoplásicas de outros tumores Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005 Aglomerado de células de neuroblastoma Medula óssea (caso 753) - com extensos aglomerados de células atípicas ao ambiente medular Conclusão: infiltração de medula óssea por neoplasia não hematológica Segundo antecedente: adenocarcinoma prostático

35 Medula Óssea Normal Medula Óssea Anemia hemolítica 200X 200X 1000X 1000X 1000X 1000X

36 Medula Óssea Normal Medula óssea LMC 200X 200X 1000X 1000X 1000X 1000X

37 Medula Óssea Normal Medula Óssea Anemia Megaloblástica 200X 200X 1000X 1000X 1000X 1000X

38 Análise de alguns mielogramas

39 CASO 769: sexo masculino, 76 anos

40 CASO 769: sexo masculino, 76 anos

41 CASO 769: sexo masculino, 76 anos Mielograma - CELULARIDADE GLOBAL: AUMENTADA ACENTUADAMENTE - SÉRIE ERITROBLÁSTICA: 4% ERITROBLASTOS - SÉRIE GRANULOCÍTICA: 15% GRANULÓCITOS - SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 75% LINFÓCITOS 2% MONÓCITOS 2% PLASMÓCITOS 15 % PRÓ-LINFÓCITOS - SÉRIE MEGACARIOCÍTCA: OBSERVADA 1 MEGACARIÓCITO VÁRIOS GRUMOS PLAQUETÁRIOS - CONCLUSÃO: SUGERE LINFOMA BAIXO GRAU (LLC)

42 Caso 754

43 CASO 754: sexo feminino, 75 anos

44 CASO 754: sexo feminino, 75 anos

45 Caso 754: Sexo feminino, 75 anos MIELOGRAMA MEDULA ÓSSEA HIPERCELULAR SÉRIE ERITROCÍTICA: 34% ERITROBLASTOS CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE MEGALOBLASTOSE EVIDENTE. SÉRIE GRANULOCÍTICA: 48% GRANULÓCITOS: BASTONESTES GIGANTES E GRANULÓCITOS HIPERSEGMENTADOS SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 10 LINFOCITOS 03 MONÓCITOS 02 PLASMÓCITOS SÉRIE MEGACARIOCÍTICA: AUMENTADA MODERADAMENTE CONCLUÃO: SUGERE MEGALOBLASTOSE INVESTIGAR ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

46 Caso

47 Caso , SANGUE PERIFÉRICO

48 MEDULA ÓSSEA caso AUMENTO de 1000 X

49 LMA tipo M 5a, Medula Óssea Peroxidase AUMENTO de 1000 X

50 LMA tipo M 5a, Medula Óssea Sudam Black AUMENTO de 1000 X

51 LMA tipo M 5a Medula óssea, ANAE

52 LMA tipo M 5a Sangue periférico, ANAE AUMENTO de 1000 X

53 LMA tipo M 5a, caso Sangue periférico: 90% de células blásticas de grande tamanho, citoplasma de moderada a abundante, moderamente basófilico, sem grãos, núcleo de contorno regular, cromatina pouco frouxa com aspecto monocitóide, 1 a 2 nucléolos. Peroxidase e Sudan: 100% NEGATIVOS nos Blastos ANAE: 94% POSITIVO nos Blastos

54 Referências Bibliográficas DACIE SJV; LEWIS SM. Bone-marrow Biopsy. In: DACIE SJV; LEWIS SM. Practical Haematology. 8th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, PERKINS SL. Examination of the blood and bone marrow. In: GREER JP; FOERSTER J; LUKENS JN; RODGERS GM; PARASKEVAS F; GLADER B. Wintrobe s Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia. Lippincott Willians & Wilkins RYAN DH; COHEN HJ. Bone marrow examination. In: HOFFMAN R; Jr BENZ EJ; SHATTIL SJ; FURIE B; COHEN HJ; SILBERSTEIN LE; MCGLAVE P. Hematology Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2005.

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