Leucemias. Gracy Canto Gomes Marcello Mestranda UFF

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1 Leucemias Gracy Canto Gomes Marcello Mestranda UFF

2 Leucemia Neoplasia maligna das células das linhagens hematopoiéticas situada na Medula Óssea (M.O.).

3 Mielograma Citologia aspirativa da Medula Óssea.

4 Mielograma Importante ferramenta para avaliar a produção de células hematopoiéticas. Diagnóstico das leucemias e de outras afecções medulares não neoplásicas.

5 Mielograma: Indicações Anemias arregenerativas, Neutropenias persistentes, Trombocitopenias persistentes, Bicitopenias, Pancitopenias, Leucocitose, trombocitose ou policitemia inexplicadas,

6 Mielograma: Indicações Presença de células anormais circulantes Células Blásticas Hematopoiéticas, Células com alterações displásicas, Células não hematopoiéticas (Mastócitos), Hipercalcemia inexplicada (Síndrome paraneoplásica), Hiperglobulinemia inexplicada (Distúrbios linfoproliferativos), Estadiamento de neoplasias (Linfoma Grau V).

7 Mielograma: Contra-indicações Exame oferece poucos riscos, Alguns casos de sangramento iminente (deficiência de fatores de coagulação), Piodermites no local da punção, OBS: Trombocitopenia não é contraindicação, e sim uma INDICAÇÃO!

8 Mielograma: Punção e Processamento Material necessário: Agulha para citologia aspirativa de Medula Óssea

9 Mielograma: Punção e Processamento Material necessário: Seringa 20 ml Luvas estéreis Material para tricotomia e antissepsia EDTA 3% em solução fisiológica Placa de Petri Tubo microcapilar Lâminas de microscopia Corantes Romanowisky

10 Mielograma: Punção e Processamento Material necessário: Seringa 20 ml Luvas estéreis Material para tricotomia e antissepsia EDTA 3% em solução fisiológica Placa de Petri Tubo microcapilar Lâminas de microscopia Corantes Romanowisky

11 Mielograma: Punção e Processamento Locais de Punção: Pequenos animais: Crista ilíaca Fêmur proximal Úmero proximal Grandes animais: Esterno Costelas

12 Mielograma: Punção e Processamento Posicionamento da agulha

13 Mielograma: Punção e Processamento

14 Mielograma: Punção e Processamento

15 Mielograma: Punção e Processamento

16 Mielograma: Punção e Processamento

17 Mielograma: Punção e Processamento

18 Mielograma: Punção e Processamento

19 Como avaliar?

20 Mielograma: Avaliação citológica Obsevação microscópica em menor aumento: Objetiva de 10 X: Escolha das melhores lâminas (confecção, disposição das espículas e coloração) Avaliação da Celularidade (Células X Gordura): Animais jovens Animais adultos Animais idosos 75% células 25% gordura 50% células 50% gordura 25% células 75% gordura

21 Mielograma: Avaliação citológica Objetiva de 10X Avaliação da Celularidade (Células X Gordura): M.O. Hipercelular (Hiperplasia): Resposta à citopenias periféricas leucopenias por consumo, anemias regenerativas, trombocitopenias. Aumento da demanda de neutrófilos. Proliferação de células neoplásicas (Leucemias).

22 Mielograma: Avaliação citológica Avaliação da Celularidade (Células X Gordura): M.O. Hipocelular (Hipoplasia / Aplasia): Hipoplasia generalizada Anemia Aplásica; Hipoplasia seletiva Eritróide, mielóide ou megacariocítica; Agentes infecciosos (Ehrlichia sp, parvovírus), Agentes tóxicos (Griseofulvina, quimioterápicos, radiação ionizante); Necrose / Mielofibrose.

23 Mielograma: Avaliação citológica

24 Mielograma: Avaliação citológica Objetiva de 10X Megacariócitos (Quantidade por espícula) Normal: 3 a 5. BOM SENSO! Hiperplasia TIM, Consumo periférico, Leucemia mk, Hipoplasia Lesão irreversível, produção diminuída.

25 Mielograma: Avaliação citológica

26 Mielograma: Avaliação citológica

27 Mielograma: Avaliação citológica Objetiva de 10X Estoque de ferro medular: Presença de hemossiderina em macrófagos, Azul da Prússia. Aumento: Anemia da Inflamação Anemias hemolíticas Transfusões Diminuição: Anemia ferropriva Felinos normais

28 Mielograma: Avaliação citológica

29 Mielograma: Avaliação citológica Objetiva de 100 X: Escolher um campo próximo à espícula para evitar contaminação de sangue periférico, Contar 500 células em 2 ou 3 lâminas: Mielóides Eritróides Linfócitos Maduras Imaturas Maduras Imaturas Eosinófilos Basófilos Mastócitos Monócitos / macrófagos Células blásticas indiferenciadas

30 Mielograma: Avaliação citológica Células Mielóides: Imaturas (MI): Mieloblasto, Pró-mielócito; Maduras (MM): Mielócito, Metamielócito, Bastão, Neutrófilo Segmentado; Células Eritróides: Imaturas (EI): Rubroblasto, Prórrubrícito; Maduras (EM): Rubrícito basofílico, Rubrícito policromatofílico, Metarrubrícito.

31 Mielograma: Avaliação citológica

32 Mielograma: Avaliação citológica

33 Mielograma: Avaliação citológica Linhagem Eritróide Linhagem Mielóide

34 Mielograma: Avaliação citológica Objetiva de 100 X: Avaliar ainda: Anisocitose e policromasia eritróide (discreta); Grau de maturação celular; Escalonamento / Sincronismo maturativo; Presença de Células displásicas, Mitoses atípicas, Picnose; Formas imaturas (Blastos) Formas jovens Formas maduras

35 Mielograma: Avaliação citológica

36 Mielograma: Avaliação citológica Maturação citoplasmática (Hemoglobinização) Maturação nuclear (Condensação) Sincronismo maturativo

37 Mielograma: Avaliação citológica Objetiva de 100 X: Avaliar ainda: Presença de Células do estroma medular (Origem mesenquimal): Adipócitos, Células endoteliais, Fibrócitos e Fibroblastos. Parasitas (Ehrlichia sp, Babesia sp, Hepatozoon canis, Leishmania sp, Histoplasma sp, Toxoplasma sp).

38 Mielograma: Avaliação citológica

39 Mielograma: Avaliação citológica

40 Mielograma: Avaliação citológica Relação Mielóide : Eritróide Rel. M:E = MI + MM EI + EM Alta: Hiperplasia Mielóide ou Hipoplasia Eritróide Baixa: Hipoplasia Mielóide ou Hiperplasia Eritróide

41 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Série Eritróide Hiperplasia Rel M:E <1; Máximo de 15 a 20% das células eritróides imaturas; Resposta à anemia (anemias regenerativas); Policitemia Vera Eritroleucemia (Gatos FeLV). Hipoplasia Rel M:E >2; Lesão citotóxica, hiperestrogenismo, mielofibrose, mieloftise; Irresponsividade à anemia (anemia da inflamação, IRC); Destruição imunomediada de precursores. Diseritropoiese

42 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Disetritropoiese Assincronismo maturativo Macrocitose Multinucleação, fragmentação nuclear

43 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Série Mielóide Hiperplasia Rel M:E >2; Máximo de 15 a 20% das células mielóides imaturas, Resposta à demanda periférica de neutrófilos (destruição ou consumo); Doenças Imunomediadas ou Inflamatórias. Hipoplasia Rel M:E <1; Quimioterápicos, drogas, agentes infecciosos, hiperestrogenismo; Depleção. Disgranulopoiese

44 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Disgranulopoiese Neutrófilos gigantes Neutrófilos hipersegmentados Neutrófilos hiposegmentados

45 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Série Megacariocítica Morfologia normal (mk maduros): mais de 4 lobulações nucleares; Trombocitopenias regenerativas: Presença de 15 a 20% de formas imaturas; Podem ser encontrados no baço ou pulmão, Liberam o citoplasma (plaquetas) na circulação, núcleo é fagocitado; mk anão (displásico): Núcleo sem lobulações e citoplasma maduro Neoplásico ou préneoplásico.

46 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Dismegacariopoiese Micromegacariócitos (MK anão) Hipo ou hiperlobulação Plaquetas gigantes

47 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas Série linfóide Normal na MO: Linfócitos < 15% cães < 20% gatos Plasmócitos < 2% cães e gatos Hiperplasia: Estimulação antigênica: Infecções, Inflamação crônica, doenças imunomediadas; Hipoplasia: Geralmente acompanha a redução de outros tipos celulares.

48 Mielograma: Alterações Não-neoplásicas

49

50 Mielograma: Alterações Neoplásicas Leucemias Neoplasia maligna das células das linhagens hematopoiéticas situada na Medula Óssea (M.O.).

51 Mielograma: Leucemias Leucemia X Linfoma Leucemia Grau V Linfoma

52 Leucemias - Classificação Origem celular: Linfóide: Célula-tronco linfóide Mielóide: Célua tronco mielóide - eritróide, granulocítica, monocítica ou megacariocítica Maturação celular: Aguda: Células blásticas (>30% na MO) Crônica: Células maduras, morfologicamente normais

53

54 Leucemias - Classificação Liberação de células neoplásicas na circulação: Leucêmica: Leucocitose + Células neoplásicas na circulação, Subleucêmica: Leucometria normal + Células neoplásicas na circulação, Aleucêmica: Leucometria normal a diminuída SEM Células neoplásicas na circulação,

55 Leucemias - Classificação Célula Linfóide Leucemias Linfóides (Aguda ou Crônica) Célula Tronco CFU - E Eritroblasto Mielose Eritrêmica CFU GEMM CFU - GM Mieloblasto Monoblasto Leucemia granulocítica Leucemia mielomonocítica Leucemia monocítica Leucemia aguda indiferenciada CFU - Meg Megacarioblasto Leucemia megacariocítica

56 Leucemias Linfóides Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): > 30% linfoblastos na MO, Corpúsculos linfoglandulares, Evolução rápida, animais jovens Prognóstico desfavorável, Diferenciação de mieloblastos: Coloração citoquímica Suddan Black B negativo. Mieloperoxidase negativo.

57 Leucemias Linfóides - LLA

58 Leucemias Linfóides Leucemia Linfocítica Crônica (LLC): Geralmente leucêmica hemograma com linfocitose > linfócitos/µl, > 30% linfócitos maduros na MO, Entre 15 e 30% no cão e 20 e 30 % no gato: Hiperplasia linfóide benigna excluir causas de linfocitose persistente, Evolução mais lenta que a LLA, Prognóstico reservado, Animais adultos a idosos.

59 Leucemias Linfóides - LLC

60 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M0 Leucemia Indiferenciada Aguda

61 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M1 Leucemia Mieloblástica sem maturação. Mieloblastos do Tipo I

62 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M2 Leucemia Mieloblástica com maturação. Mieloblastos dos Tipos I e II (granulação discreta) Mieloperoxidase SBB

63 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M3 Leucemia Promielocítica. Promielócitos, Ainda não descrita em Medicina Veterinária.

64 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M4 Leucemia Mielomonocítica. Mieloblastos e monoblastos > 30% das células nucleadas na MO.

65 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M5 Leucemia Monocítica.

66 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M6 Eritroleucemia. Rel M:E < 1 Predomínio de Rubroblastos.

67 Leucemias Mielóides Leucemias Mielóides Agudas (LMA): M7 Leucemia Megacarioblástica. Megacarioblastos > 30% das células não eritróides.

68 Leucemias Mielóides Leucemia Mielóide Crônica (LMC): Hiperplasia mielóide com aumento percentual de células imaturas que não chegam a 30%, Alterações displásicas, Diferenciar de Reação Leucemóide: Escalonada, Toxicidade, Foco Inflamatório / Infeccioso presente.

69 Leucemias Mielóides - LMC

70 Policitemia vera Proliferação de precursores eritróides independente de eritropoietina, Padrão ordenado de maturação, Hematócrito superior a 60-75%, Cães e gatos de meia idade, Excluir policitemias relativas: Contração esplênica Desidratação Excluir policitemias secundárias: Resposta à hipóxia (cardiopatas, pneumonias) Neoplasia Renal com produçao de EPO.

71 Policitemia vera Sinais clínicos: Mucosas hiperêmicas, Fraqueza, Intolerância ao exercício, Hemorragia, Sinais neurológicos, Esplenomegalia ocasional.

72 Outras Leucemias Crônicas Leucemia eosinofílica Eosinofilia com desvio Diferenciar de síndrome hipereosinofílica Leucemia basofílica Basofilia com desvio Trombocitemia essencial Trombocitose acentuada e persistente; Excluir: inflamação, deficiência de Fe, drogas, esplenocontração, esplenectomia, vincristina,... <30% de megacarioblastos na MO (Crônica); Basofilia, anemia, esplenomegalia; Hipo ou hipergranulação, plaquetas gigantes.

73 Síndromes Mielodisplásicas >6% de blastos na MO; <30% de blastos na MO; Estado pré-leucêmico; Citopenias periféricas com MO hipercelular; Sinais de displasia intensos; FeLV. Classificação: SMD EB (Excesso de blastos) SMD ER (Eritróide predominante) SMD RC (Citopenias refratárias)

74 Outras Neoplasias Leucemia de Mastócitos Mastócitos > 10% na MO, Podem estar circulantes Forma leucêmica, Mastocitose sistêmica.

75 Outras Neoplasias Mieloma Múltiplo Plasmócitos neoplásicos com crescimento lento e progressivo, mas altamente maligno na MO, Multifocal, Secreção de IgM ou IgG Sinais sistêmicos: Gamopatia monoclonal, Hiperproteinemia com hipoalbuminemia e redução de outras globulinas, Hiperviscosidade plasmática, Osteólise, Distúrbios circulatórios,

76 Outras Neoplasias Mieloma Múltiplo: Sinais Sistêmicos: Distúrbios hemostáticos (Trombocitopenia, trombocitopatia e coagulopatia - paraproteinemia); Proteinúria de Bence Jones; Pancitopenia; Comprometimento da medula óssea (raramente sangue periférico); Azotemia com proteinúria; Hipercalcemia 15 a 20% (citocinas, PTH, nefropatia).

77 Outras Neoplasias Mieloma Múltiplo - Critérios para o diagnóstico (2 de 4 itens) Aspirado de Medula óssea com mais de 5% de plasmócitos Gamopatia monoclonal no soro ou urina Evidência radiográfica de lesões osteolíticas (25 a 30%) Proteinuria de Bence-Jones Aliados a Síndrome paraneoplásica (hipercalcemia, trombocitopenia/trombocitopatia, outras anormalidades hematológicas, insuficiência renal)

78 Outras Neoplasias Mieloma Múltiplo: Diagnóstico diferencial: Ehrlichiose Gamopatia monoclonal Infiltrado plasmocítico LLC, LLA, linfoma, PIF, leishmaniose, Plasmocitoma extramedular e macroglobulinemia (só IgM)

79 Outras Neoplasias Eletroforese Ptn - Normal Gamopatia monoclonal Alb a1 a2 b g Gamopatia policlonal

80 Outras Neoplasias - MM Mott Cell Flame Cell

81 Casos Clínicos

82 Caso 1: Cão, Golden Retrivier, fêmea, 2 anos Sinais Clínicos: Êmese há 2 dias (7 vezes) com consistência espumosa e com alimento, Hipertermia. Suspeita Clínica: Exames laboratoriais:

83 Hemograma Hemácias: 4,6 x 10³ /µl Hemoglobina: 10,6 g/dl Hematócrito: 34% VGM: 73,39 fl Leucócitos: 15,4 x 10³ /µl* Seg: 19% /µl Linf: 79% /µl Mon: 02% /µl CHGM: 31,2 % Plaquetas: /µl PPT: 7,2 g/dl Metarrubrícitos: 17%* Leucócitos totais corrigidos OBS: Presença de linfócitos atípicos (linfoblastos). Sugere-se mielograma.

84 Mielograma: Contagem de Células 5,0% Mielóide maduro 6,7% Eritróide maduro 0,2% Mielóide imaturo 0,3% Eritróide imaturo 87,0% Linfócitos 0,4% Monócitos/macrófagos 0,2% Plasmócitos 0,2% Eosinófilos Relação M:E 0,74:1

85 Mielograma - Descrição A amostra apresenta número de espículas reduzido, porém com celularidade aumentada (80 a 90% de celularidade). Foi observada intensa hipoplasia megacariocítica. As séries mielóide e eritróide apresentam-se diminuídas e com predomínio de formas maduras. Foi observada anisocitose e policromasia eritróide reduzidas a ausentes. A série linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com grande predomínio de linfoblastos e uma minoria de linfócitos maduros. Presença de raras mitoses atípicas e células em picnose. A relação M:E de 0,74:1 está normal para a espécie (0,75-2,53).

86 Mielograma - Interpretação Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

87 Mielograma - Comentários A hiperplasia da série linfóide, associada ao predomínio de linfoblastos e mitoses atípicas é compatível com leucemia linfoblástica aguda. Este diagnóstico é sustentado também pela linfocitose persistente, sem causa aparente. A discreta anemia e a neutropenia refletem a moderada hipoplasia eritróide e mielóide. O comprometimento de outras linhagens celulares é uma alteração freqüente nas leucemias de origem linfóide e ocorre devido à intensa proliferação de células neoplásicas na medula óssea (mieloftise).

88 Mielograma - Comentários A intensa trombocitopenia é resultante da intensa hipoplasia megacariocítica. A leucemia linfoblástica tem prognóstico pior que a leucemia linfocítica, por tratar-se de uma doença aguda, de curso mais rápido. Sendo assim, a sobrevida do animal pode ser de semanas a meses. A presença de linfoblastos na circulação com a leucometria global normal revela uma leucemia linfoblástica subleucêmica.

89 Caso 2: Cão, SRD, fêmea, 7 anos Sinais Clínicos: Paresia de posteriores, Anorexia, Linfocitose persistente, Anemia progressiva. Suspeita Clínica:

90 Hemograma Hemácias: 3,1 x 10³ /µl Hemoglobina: 8,2 g/dl Hematócrito: 23% VGM: 74,2 fl CHGM: 35,6 % Plaquetas: /µl PPT: 9,6 g/dl Leucócitos: 19,4 x 10³ /µl Seg: 38% /µl Linf: 56% /µl Mon: 06% /µl

91 Mielograma: Contagem de Células 35,3% Mielóide maduro 2,4% Eritróide maduro 02,3% Mielóide imaturo 1,0% Eritróide imaturo 52,0% Linfócitos 1,4% Monócitos/macrófagos 3,2% Plasmócitos 2,4% Eosinófilos Relação M:E 11,05:1

92 Mielograma - Descrição O material apresenta boa quantidade de espículas com celularidade normal (60%) para a faixa etária do animal. Os megacariócitos apresentam-se normais em quantidade e morfologia. A série eritróide apresenta-se intensamente hipoplásica, porém com maturação adequada. Ausência de anisocitose e policromasia. Moderado grau de roleaux eritrocitário. A série mielóide apresenta-se normal com predomínio de formas maduras. A relação mielóide:eritróide encontra-se aumentada para a espécie. A série linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com predomínio de linfócitos pequenos, maduros e de aparência normal.

93 Mielograma - Interpretação Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)

94 Mielograma - Comentários A intensa hiperplasia de linfócitos maduros (>30% do total de células nucleadas) indica uma leucemia linfocítica crônica. Este diagnóstico é sustentado pela linfocitose persistente, sem causa aparente. A intensa hipoplasia da série eritróide e a ausência de anisocitose e policromasia refletem na anemia não regenerativa encontrada no hemograma e pode ser explicada pela mieloftise, ou seja, quando as células neoplásicas competem por espaço e nutrientes com as células hematopoiéticas que normalmente colonizariam a medula óssea.

95 Mielograma - Comentários A relação M:E intensamente aumentada pode ser atribuída à hipoplasia eritróide. A celularidade encontra-se normal, porém a população medular é predominantemente de linfócitos neoplásicos. A LLC acomete principalmente animais de idade adulta a avançada e confere uma sobrevida maior que a leucemia linfoblástica aguda (LLA), havendo relatos de animais que sobreviveram por até dois anos sem tratamento, com uma boa qualidade de vida.

96 Casos especiais Trombocitopenias persistentes Panleucopenias persistentes Encaminhamento do material colhido para PCR ou Imunofluorescência (Ehrlichia sp, FeLV) Avaliar a possibilidade de Citopenias imunomediadas: Citopenia aliada à hiperplasia medular da linhagem em questão.

97 Importância do Exame Como e quando pedir? Como interpretar? Quais os benefícios? Diagnóstico Prognóstico Tratamento

98 Bibliografia Essencial

99 Obrigada!

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