LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA

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1 LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA Dr. Roberto Augusto Plaza Teixeira Centro de Hematologia de São Paulo

2 HISTÓRICO Virchow ( Alemanha) Neumann Naegel Hirschfeld Definição Definição: : São neoplasias malignas primárias da medula óssea, nas quais existe a substituição dos elementos medulares e sanguíneos normais por células imaturas ou indiferenciadas denominadas blastos, bem como o acúmulo destas células em outros tecidos ( fígado, baço, linfonodos,, cérebro, pulmões, testículos, tecido subcutâneo e ovários).

3 INCIDÊNCIA 30% das neoplasias da infância 3,5 casos novos/ crianças 80% LLA ( Leucemia linfocítica aguda ) 20% LMA ( Leucemia mielóide aguda ) idade: pico entre 2 a 5 anos (LLA) pico nos menores de 4 meses e nos adolescentes (LMA) mais frequente no sexo masculino (1,2:1). mais comum na raça branca.

4 ETIOLOGIA 1. Suceptibilidade genética 2. Fatores ambientais 3. Infecções virais 4. Fatores imulológicos

5 1. Suceptibilidade genética ocorrência de leucemia familiar alta incidência de leucemia em gêmeos idênticos alta incidência de leucemia nas síndromes com anormalidades cromossômicas (S. de Down) presença de cariótipos anormais nas crianças com leucemia ( Cromossomo Ph 1 ) descoberta e estudo dos oncogenes (Biologia Molecular)

6 2. Fatores ambientais irradiação, exposição crônica ao benzeno e outros hidrocarbonetos aromáticos, agentes alquilantes como a mostarda nitrogenada e a ciclofosfamida. 3. Infecções virais 4. Imunodeficiências Ataxia-telangectasia Síndrome de Bloom Síndrome de Wiskott-Aldrich

7 QUADRO CLÍNICO 1. Falência medular anemia diáteses hemorrágicas infecção 2. Infiltração de outros orgãos sistema reticuloendotelial (SRE) - linfoadenomegalia e hepatosplenomegalia sistema nervoso central (SNC) ossos testículos Nas LMA são comuns a hiperplasia gengival e o cloroma

8 EXAMES LABORATORIAIS 1. Hemograma glóbulos vermelhos - 90% anemia: glóbulos brancos - alto, normal, baixo plaquetas - 50% abaixo de Mielograma - mais de 25% de blastos 3. Ácido úrico - geralmente alto 4. DHL - elevado 5. LCR 6. Outros: ALT, AST, uréia, creatinina, PPF, Na +, K +, PO4 +, Ca +

9 ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS Rx de Esqueleto - lesões osteolíticas Rx de Tórax - Presença ou não de massa mediastinal USG de Abdome - hepatosplenomegalias, infiltração renal Outros: CT de abdome, CT de crânio, Urografia Excretora

10 LLA: ILFILTRAÇÃO ÓSSEA E EM CÉREBRO

11 CARACTERIZAÇÃO DOS BLASTOS LEUCÊMICOS 1. MORFOLOGIA - CLASSIFICAÇÃO FAB 2. CITOQUÍMICA 3. IMUNOFENOTIPAGEM 4. CITOGENÉTICA

12 1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LLA L1 - Células pequenas, homogêneas, cromatina densa, nucleolo pequeno e citoplasma escasso L2 - células grandes e heterogêneas, cromatina heterogênea, nucleolo proeminente, citoplasma abundante L3 - células grandes, cromatina granular, um ou mais nucléolos proeminentes, citoplasma vacuolizado e abundante

13 Citologia na LLA - medula óssea LLA-L1 LLA-L2 LLA-L3

14 1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LMA M0 - mieloblástica minimamente diferenciada M1 - Mieloblástica sem maturação M2 - Mieloblástica com maturação M3 - Promielocítica M4 - Mielomonocítica M4Eo - Mielomonocítica com eosinofilia M5 - Monocítica (M5a/M5b) M6 - Eritroleucemia M7 - Megacarioblástica

15

16 Citologia na LMA - medula óssea M0 M1 M2 M3 M3v M4 M5 M6 M7

17 2. CITOQUÍMICA NAS LEUCEMIAS LLA LMA PAS + - Peroxidase - + Sudan black - + Fosfatase ácida + - Alfa-naftil- esterase - - ou + (M4)

18 Imunofenotipagem nas Leucêmias Agudas

19 3. CITOGENÉTICA NAS LEUCEMIAS A. Numéricas 1. Hiperdiploidias 47 a 50 cromossomos mais de 50 cromossomos II. Pseudodiploidias III. Hipodiploidias Hipodiploidias - 41 a 45 cromossomos Hipodiploidias severas - 32 a 37 cromossomos Near Haploidia - 24 a 28 cromossomos B. Estruturais t(8;14), t(4;11), t(1;19) e t(9;22)

20 Cariótipo normal de um menino Cariótipo hiperdiploíde de um blasto (LLA - 58 cromossomos)

21

22 Alterações Citogenéticas nas Leucêmias Agudas

23 Translocações comuns em LLA Translocações comuns em LMA t(9;22)

24 Biologia Molecular nas Leucêmias Agudas t(12;21) na LLA-FISH PML-RARA na LMA-M3 RT-PCR

25 CRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LLA Idade: Menor de 1 ano ou maioe de 10 anos Leucócitos: número maior que Invasão de SNC Imunofenotipagem: Pré-B (cigµ+ e CALLA-), e T Citogenética: pseudodiploidias, hipodiploidias severas e near haploidias t(4;11), t(1,19) e cromossomo Ph 1 t(9;22)

26 CRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LMA Leucemia extra-medular (cloroma, gengiva, nódulos cutâneos) Leucócitos: número maior que Leucemias secundárias (epipodofilotoxinas e alquilantes) rearranjos 11q23, monossomia do 8 maus respondedores

27 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Doenças não neoplásicas: Mononucleose, parvovirose, PTI, calazar Artrite Reumatóide Juvenil, Anemia Aplástica, Doenças neoplásicas: Infiltram a medula dando quadro de pancitopenia Neuroblastoma, Linfomas, Retinoblastoma e Rabdomiossarcoma

28 FASES DO TRATAMENTO 1. INDUÇÃO 2. PROFILAXIA DO SNC 3. MANUTENÇÃO

29 1. INDUÇÃO DA REMISSÃO Objetiva: Restaurar a hematopoiese Diminuir o número de células leucêmicas para menos de 5% Fazer desaparecer sinais e sintomas da doença Minimizar o desgaste pela infecção e hemorragia Quimioterápicos: (a) LLA: Vincristina, Dexametasona e daunoblastina outros: L-aspararinase e citarabina (b) LMA: Citarabina e daunorrubicina ou idarrubicina * faz-se LCR c/ QT intra-tecal

30 PROFILAXIA DO SNC Objetiva: Evitar que a leucemia atinja ou recaia no SNC através: Methotrexate em altas doses endovenoso + Methotrexate + citarabina + dexametasona intra-tecal (MADIT)

31 3. MANUTENÇÃO: Objetivo: Redução contínua das células leucêmicas tendo como meta final erradicá-las. Quimioterápicos (a) LLA: 6-mercaptopurina e o methotrexate associados à pares de drogas como Vincristina + Predinisona ou citarabina + L-asparaginase. (b) LMA: Altas doses de citarabina, associadas ou não ao vepeside

32 Fases do Tratamento nas Leucêmias Agudas

33 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 1. ALOGÊNICO: Necessita de um doador HLA compatível, que na maioria das vezes é um irmão. Problema é o GVHD. 2. AUTOPLÁSTICO (AUTÓLOGO): O paciente é o próprio doador. Problema é a doença residual mínima. 3. TRANSPLANTE ATRAVÉS DE STEM-CELL PERIFÉRICAS Indicações: Nas LLA está indicado após a primeira recaída e nas LMA em alguns casos com fatores de prognóstico desfavorável após se obter a primeira remissão.

34 TRATAMENTO DE SUPORTE Sangramentos Febre e infecção Síndrome da Líse Tumoral Leucoestase PROGNÓSTICO (1) LLA: 80% permanecem em remissão completa contínua (RCC), com sobrevida livre de doença (SLD) maior de 5 anos. (2) LMA: 50% permanecem em RCC prolongada. Menos de 30% permanecem em RCC para as LMA de alto risco, sendo que esta taxa dobra para àquelas submetidas ao TMO

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