Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2 ª Parte. Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia

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1 Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2 ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia

2 Caso clínico Paciente de 22 anos, sexo masculino Quadro de astenia há 2 semanas Exame Físico REG, hipocorado (+++/4+), afebril Ausculta cardíaca: BRNF em 2T, com sopro sistólico FC: 104 bpm Abdome: esplenomegalia (Traube ocupado) Ausência de linfonodomegalias

3 Hemograma completo Hb: 5,3 g/dl Leucócitos: 1.750/mm3 Plaquetas: /mm3

4 Avaliação diagnóstica de leucemia agudas Sintomas e sinais clínicos + Achados de hemograma Mielograma e Biópsia de MO Imunofenotipagem por citometria de fluxo Citogenética convencional e FISH Biologia molecular

5 Mielograma

6 Imunofenotipagem por citometria de fluxo

7 Marcadores de células imaturas

8 Marcadores de linhagem B

9 Marcadores de linhagem B

10 Marcadores mieloides

11 Marcadores mieloides

12 Marcadores mieloides

13 Marcadores de linhagem T

14 Marcadores de linhagem T

15 Marcadores de linhagem T

16 Marcadores de linhagem T

17 Resultado imunofenotípico consolidado Marcadores imaturos: CD34, HLA-DR, CD45 de moderada intensidade Marcadores mieloides Positivos: CD13 e CD33 de elevada intensidade Negativos: MPO, CD117, CD64, CD14, CD11c, CD15 Marcadores linfoides B: Positivo: CD79a intracitoplasmático Negativos: CD19, CD20, CD22, CD10, IgM Marcadores linfoides T: Positivos: CD3 intracitoplasmático e CD7 Negativos: CD3 de superfície, CD2, CD5, CD1a, CD4 e CD8

18 Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado? (a) Leucemia linfoblástica T (b) Leucemia mieloide aguda (c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B (d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide (e) Leucemia aguda indiferenciada

19 Escore para definição de leucemia aguda bifenotípica EGIL (1995) Pontos Linhagem B Linhagem T Linhagem mieloide 2 CD79a cytigm cytcd22 1 CD19 CD10 CD20 0,5 ntdt CD24 CD3 (cyt/m) Anti-TCR CD2 CD5 CD8 CD10 TdT CD7 CD1a Mieloperoxidase Lisozima CD13 CD33 CD65 CD14 CD15 CD64 CD117 Linhagem mieloide > 2 pontos Linhagem linfoide > 1 ponto

20 LLA-T Imunofenótipo associado a leucemia 200 casos Fenótipo ectópico Diminuição de antígenos pan-t Infidelidade de linhagem IFAL 197 casos (98,5%) Takao T et al. 2012

21 Infidelidade de linhagem CD79a + : 76/185 (41%) CD10 + : 79/194 (40,7%) CD13 + : 32/170 (18,8%) CD22 + : 6/91 (6,5%) CD19 + : 1/191 (0,5%) Takao T et al. 2012

22 Definição de linhagem hematopoética OMS 2008 Linhagem Mieloide Mieloperoxidase (Citometria, citoquímica ou imuno-histoquímica) ou Marcadores monocíticos (No mínimo dois marcadores: NSE, CD64, CD14, CD11c, lisozima) Linhagem Linfoide T CD3 intracitoplasmático ou CD3 de superfície* *Notas: 1. Citometria AcMo para cadeia epsilon do CD3 2.Imuno-histoquímica anticorpos policlonais podem detectar a cadeia zeta do CD3, que não é linhagem T específica Linhagem Linfoide B CD19 de forte intensidade, com pelo menos um dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático ou CD19 de baixa intensidade, com pelo menos dois dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático Classificação de tumores de tecidos hematopoético e linfoide da OMS. 2008

23 Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado? (a) Leucemia linfoblástica T (b) Leucemia mieloide aguda (c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B (d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide (e) Leucemia aguda indiferenciada

24 Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso T apresentado? (a) LLA pró-t (LLA-TI) (b) LLA T imatura (c) LLA de células T precursoras iniciais (Early T-cell precursor leukemia) (d) As alternativas a, b e c estão corretas (e) Nenhuma das alternativas anteriores

25 Diferenciação normal de linfócitos T Jaffe E. S. et al. Blood 2008;112:

26 Diferenciação normal de linfócitos T

27 Diferenciação normal de linfócitos T

28 LLA tímicas LLA pró-t Classificação imunofenotípica de LLA-T (EGIL 1995) CD7+ e CD3+ no citoplasma e/ou superfície T I LLA pró-t Ausência de expressão de outros marcadores associados a linhagem T T II LLA pré-t CD2+ e/ou CD5+ e/ou CD8+ CD1a- e scd3- T III LLA-T cortical CD1a+ e scd3 /+fraco T IV LLA-T madura LLA-T LLA-T CD1a- e CD3+ de superfície TCR + TCR +

29 Classificação imunofenotípica de LLA-T (Expressão de TCR) LLA-T TCR+ LLA-T Pre- LLA-T Imatura Asnafi V et al. Blood 2003

30 Diferenciação normal de linfócitos T

31 Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia) 239 pacientes 0,5-18,9 anos 30 casos (12,6%) Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

32 Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia) Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

33 Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia) CD1a e CD8 negativos; CD5 positivo fraco (< 75%) No mínimo um marcador positivo: CD34, HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65 Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

34 Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)

35 Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso apresentado? (a) LLA pró-t (LLA-TI) (b) LLA T imatura (c) LLA de células T precursoras tímicas iniciais (Early T-cell precursor leukemia) (d) As alternativas a, b e c estão corretas (e) Nenhuma das alternativas anteriores

36 ETP leukemia e Doença residual mínima Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

37 ETP leukemia e Sobrevida Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

38 ETP leukemia é uma leucemia de stem-cell Zhang J et al. Nature 2012

39 ETP leukemia em outros centros Tóquio 91 crianças com LLA-T 5 casos de ETP-ALL (5,5%) Alemanha (GMALL) 178 casos de early T-ALL 57 casos de ETP-ALL (32%, correspondendo a 7,4% de LLA-T do aduto) Inukai T et al. Br J Haematol Neuman M et al. Blood Cancer Journal 2012

40 ETP leukemia dados de um centro nacional 200 CASOS 94 casos Painel mínimo para o diagnóstico Mediana de idade: 15 anos (1-76) Sexo: 25,8% Feminino 74,2% Masculino 18 casos (19%) ETP Mediana de idade: 25 anos (3-78) 8 mulheres/10 homens 7 crianças/ 11 adultos Takao T et al. 2012

41 ETP leukemia dados de um centro nacional 18 casos ETP CD5 (POS) 50% (9/18) CD34 94% (17/18) CD13 50% (8/16) CD117 66% (8/16) CD79a 29% (5/17) CD5 (NEG) 50% (9/18) ctdt 83% (15/18) CD33 53% (8/15) MPO NEG HLA-DR 57% (5/7) Todos os casos foram CD1a/ CD8 negativos Takao T et al. 2012

42 Considerações finais ETP leukemia é um novo subtipo de LLA-T caracterizado por prognóstico desfavorável Imunofenótipo característico CD1a e CD8 negativos; CD5 positivo fraco (< 75%) No mínimo um marcador precursor/mieloide positivo: CD34, HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65 Diagnóstico diferencial Leucemia de fenótipo misto T/mieloide (ausência de MPO e marcadores monocíticos) Classificação EGIL: LLA pró-t (TI) e LLA pré-t (TII)

43 Equipe de Hematologia Hematologia Dr. Alex Freire Sandes Dr. Edgar Gil Rizzatti Dr. Matheus Vescovi Gonçalves Dra Maria Carolina Tostes Pintão Dra. Maria de Lourdes Chauffaille Anatomia Patológica Dra. Flávia Fernandes Silva Zacchi Setor de Citometria de Fluxo Ana Cláudia Teodoro da Silva Daniela Gregolin Marrese Estela Cayres Ritter Flávia Aranda Souza Juliana Sampaio Rego Nair Tamashiro Karen Tobono Oseki Tania Tieko Takao Yumi Hasegawa Maekawa

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