ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO ESTADO DO AMAZONAS

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1 1 ELIANA BRASIL ALVES ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO ESTADO DO AMAZONAS ESTUDO OBSERVACIONAL EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS - FHEMOAM Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina Obtenção do Título de Mestre em Ciências São Paulo 2005

2 2 ELIANA BRASIL ALVES ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO ESTADO DO AMAZONAS ESTUDO OBSERVACIONAL EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS - FHEMOAM Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo -Escola Paulista de Medicina através de Mestrado Interinstitucional com a Universidade Federal do Amazonas e Fundação HEMOAM, para obtenção do Título de Mestre em Ciências. Orientadora: Profa. Dra. Mihoko Yamamoto Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Profa. Dra. Dayse Maria Lourenço São Paulo 2005

3 3 Alves, Brasil Eliana Aspectos morfológicos, citoquímicos e imunológicos da Leucemia Mielóide Aguda no estado do Amazonas estudo observacional em pacientes atendidos na Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas HEMOAM / Eliana Brasil Alves. São Paulo, UNIFESP/Escola Paulista de Medicina/UFAM, xiv, 80 f. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal do Amazonas. Título em Inglês; morfological, cytochemical and Immunonological aspects of acute myeloid leukemia an observational study in patients from Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas - HEMOAM 1 Leucemia mielóide aguda 2. Imunofenotipagem; 3. EnVision System; 4. Morfologia 5.Citoquímica; 6. Anticorpos monoclonais

4 4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO UNIFESP ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS Curso de Pós-Graduação Mestrado Interinstitucional em Hematologia e Hemoterapia Coordenadores do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Dayse Maria Lourenço (UNIFESP-EPM) Prof. Dr. Nelson Abrahim Fraiji (UFAM/HEMOAM) Chefe de Departamento: Prof. Dr. José Orlando Bordin iii

5 5 ELIANA BRASIL ALVES ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO ESTADO DO AMAZONAS ESTUDO OBSERVACIONAL EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS FHEMOAM BANCA EXAMINADORA Prof. Dr.Nelson Abrahim Fraiji... Profa. Dra. Nelma C Diogo Clemente... Profa. Dra. Maria de Lourdes L F Chauffaille... Aprovada em / / iv

6 6 DEDICATÓRIA À minha filha Camilla pela compreensão das horas em que estive ausente apesar de sua pouca idade e pela sua alegria contagiante. não me deixando desanimar. Aos meus pais, irmã e sobrinhas pelo exemplo e pelo otimismo Àqueles que obstinadamente buscam o conhecimento sem desanimar diante das dificuldades. v

7 7 AGRADECIMENTOS À DEUS pelo dom da vida que com sua graça me concedeu a oportunidade de crescimento e aprendizado; À Profa. Dra. Mihoko Yamamoto pelos ensinamentos e preciosa orientação; À Dra. Yvelise Sardinha, médica hematologista da FHEMOAM, pela cooperação e ajuda incondicional; Ao Dr. Nelson Abrahim Fraiji idealizador da parceria com a UNIFESP e pelo financiamento deste projeto; À direção da FHEMOAM pela compreensão da necessidade de minha ausência quando da finalização deste trabalho; Aos técnicos do Hemoam Maria do Perpétuo Socorro Costa e Lívio Francisco Machado pela valiosa ajuda no laboratório de marcadores celulares e de hematologia; Aos colegas do laboratório de Hematologia do Hemoam meu carinho e gratidão Aos médicos da FHEMOAM e FCECON pela cooperação no encaminhamento e coleta dos casos. Às bibliotecárias Ana Cristina Chagas e Julaide Gomes Coutinho, pelo apoio e importante ajuda. Ao Felicien Vasquez, estatístico da Fundação Hemoam pela inestimável ajuda na computação dos dados. Aos pacientes por concordarem em participar deste estudo. vi

8 8 SUMÁRIO Dedicatória v Agradecimentos vi Lista de Figuras x Lista de Tabelas xi Lista de Abreviaturas e Símbolos xii Resumo xiv 1. INTRODUÇÃO Objetivos 3 2. REVISÃO DA LITERATURA Hematopoese Leucemia mielóide aguda LMA Aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais na LMA Morfologia e citoquímica no diagnóstico da LMA Classificação FAB Imunofenotipagem no diagnóstico da LMA Imunofenotipagem no diagnóstico da LA bifenotípica (LAB) Imunofenotipagem da Leucemia indiferenciada (LAI) CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos Critérios de inclusão Critérios de exclusão Coleta dos dados clínicos e laboratoriais Coleta das amostras de MO e SP ao diagnóstico Caracterização citomorfológica das células Morfologia Citoquímica Interpretação dos resultados Imunofenotipagem Preparação dos cytospins da MO e SP para imunofenotipagem Preparação dos reagentes para imunofenotipagem 26 vii

9 Técnica imunoenzimática Em Vision System, Fosfatase Alcalina Interpretação dos resultados Definições Positividade dos marcadores imunológicos Determinação da linhagem celular Co-expressão de antígenos linfóides RESULTADOS Distribuição dos pacientes de acordo com os tipos de LA Distribuição dos pacientes com LMA de acordo com a idade e sexo Resultado das reações citoquímicas Classificação FAB Reações citoquímicas nos subtipos FAB da LMA Reação da POX Reação do SBB Reação da ANAE e inibição pelo NaF Reaçãp do PAS Frequência da expressão de antígenos leucocitários nas LMA, LAB e 35 LAI 4.7 Frequência dos antígenos leucocitários nos subtipos FAB da LMA LMA M LMA M LMA M LMA M LMA M LMA M LMA M LMA M Outras características laboratoriais nos diferentes tipos FAB da LMA Hemoglobina Contagem inicial de glóbulos brancos (GB) Contagem de plaquetas ao diagnóstico Outros achados laboratoriais Características clínicas nos diferentes tipos FAB da LMA DISCUSSÃO 45 viii

10 10 6. CONCLUSÕES REFERÊNCIAS 56 Abstract Bibliografia consultada ix

11 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Marcadores Imunológicos na Mielopoese Figura 2 Representação esquemática da reação EnVision System (FA)...25 x

12 12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Classificação FAB para LMA 9 Tabela 2 Expressão dos principais antígenos nos subtipos FAB para 16 LMA Tabela 3 Classificação Imunológica para LMA 17 Tabela 4 Sistema de escore para definição de LA bifenotípica 19 Tabela 5 Reagentes usados nas reações citoquímicas 23 Tabela 6 Procedimento técnico da Citoquímica 24 Tabela 7 Características do AcMo usados para imunofenotipagem 27 Tabela 8 Distribuição dos tipos de LA entre crianças e adultos 30 Tabela 9 Distribuição dos pacientes com LMA de acordo com a idade 31 (anos) e sexo Tabela 10 Distribuição dos pacientes de acordo com o padrão de 32 reatividade das reações citoquímicas Tabela 11 Distribuição dos pacientes com LMA de acordo com o grau 33 etário e classificação FAB Tabela 12 Reações citoquímicas nas LMA de acordo com a classificação 34 FAB Tabela 13 Freqüência da expressão dos antígenos leucocitários na LMA, 36 LAI e LAB Tabela 14 Frequência dos antígenos leucocitários nos subtipos FAB da 38 LMA Tabela 15 Características laboratoriais de subgrupos FAB da LMA 41 Tabela 16 Características clínicas dos pacientes com LMA x subtipos FAB 43 xi

13 13 LISTA DE ABREVIATURAS AcMo ANAE APAAP CAE CD CIVD EDTA EGIL FAB FHEMOAM Anticorpo monoclonal Alfa naftil acetato esterase Fosfatase alcalina anti-fosfatase alcalina Cloroacetato esterase Cluster of diferenciation Coagulação intravascular disseminada Ácido etilenodiamino tetraacético European Group For Immunophenotyping In Leukemia Classificação Franco Americano Britânico Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Amazonas IBGE HLADR LA LAB LAC LAI LLA LMA LMC MO MPO N/C NSE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitica Antígeno leucocitário humano lócus DR Leucemia aguda Leucemia aguda bifenotípica Laboratório de Análises Clínicas Leucemia aguda indiferenciada Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mielóide aguda Leucemia mielóide crônica Medula óssea Mieloperoxidase Núcleo/citoplasma Esterase não específica xii

14 14 PAP PAS PBS POX SBB SMD SP TA TAP TBS TdT TTPa Peroxidase anti-peroxidase Ácido periódico de Schiff Solução salina fosfato Peroxidase Sudan Black B Síndrome mielodisplásica Sangue periférico Temperatura ambiemte Tempo / atividade de protrombina Solução salina trifosfato Desoxi-nucleotidil transferase Tempo de tromboplastina parcial ativada xiii

15 15 RESUMO Objetivo: Estabelecer o diagnóstico laboratorial da leucemia mielóide aguda (LMA), leucemia aguda indiferenciada (LAI) e leucemia aguda bifenotípica (LAB), através de um estudo prospectivo, observacional e descritivo de 62 pacientes atendidos consecutivamente na Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas FHEMOAM, no período de Setembro de 2000 a Setembro de 2003, avaliar a freqüência, características clínicas e laboratoriais com a finalidade de permitir um diagnóstico mais preciso com conseqüente melhor escolha terapêutica. Método: A classificação da LMA foi realizada utilizando os critérios morfológicos do grupo cooperativo franco-americano-britânico (FAB). Estudos imunológicos foram realizados utilizando a técnica imunoenzimática EnVision System Alkaline Phosphatase (DAKO), que permite identificar a reação nas células leucêmicas em esfregaços de medula óssea e/ou sangue periférico e em preparados de citocentrífugas (spins), com a utilização de um amplo painel de anticorpos monoclonais. Os subtipos FAB de LMA foram analisados em relação a características clínicas idade (crianças e adultos), sexo, linfonodomegalias (>2cm), esplenomegalia ( 3cm), dados laboratoriais (níveis de hemoglobina, contagem de glóbulos brancos e plaquetas, características morfológicas, citoquímicas e perfil imunofenotípico dos blastos). Resultados: A LMA ocorreu em 62 pacientes sendo 25 crianças (40,3%, idade mediana de 6 anos e 9 meses) e 37 adultos (59,7%, com idade mediana de 30 anos); houve predomínio do sexo masculino (41 pacientes - 66% dos casos). A distribuição dos casos de acordo com os subtipos FAB foi 1 caso M0, 12 M1(19%), 15 M2(24%), 8 M3(13%), 6 M4 (10%), 15 M5 (24%), 1 M6 e 4M7(6%). Entre as crianças M2 foi o tipo mais comum (32%) e entre os adultos a LMA M5 (27%). Os antígenos mielóides mais freqüentes foram CD13, CD33 e anti MPO. A LAI ocorreu em 3 pacientes e a LAB em 1 paciente. Conclusão: Neste trabalho, observamos algumas diferenças em relação a estudos nacionais e internacionais como a faixa etária mais baixa e a menor freqüência da LMA M3 entre nossos pacientes. A classificação FAB é ainda de grande importância no diagnóstico da LMA, porém a contribuição dos dados da imunofenotipagem é fundamental na classificação da LMA subtipo M0 e M7, assim como na caracterização da leucemia aguda indiferenciada e bifenotípica. xiv