Como eu trato hiperleucocitose e leucostase

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Matheus Balsemão Gameiro
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1 Como eu trato hiperleucocitose e leucostase Aferese? Mônica Veríssimo

2 Declaração de Conflito de Interesse Declaro que possuo conflito de interesse : Financiamento de Pesquisa: Apopharma

3 Hiperleucocitose É uma emergência oncológica que pode levar a morbidade e mortalidade precoce nas leucemias agudas. Aproximadamente 10-20% das crianças com leucemia aguda recém diagnosticada apresentam-se com hiperleucocitose. Hiperleucocitose é definida como condição onde paciente apresenta contagens de glóbulos brancos 100x 10 9 /L. Leucostase é uma manifestação que acontece na hiperleucocitose promovendo obstrução vascular e hipóxia tecidual. Greze V, Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014 Nguyen R, Jeha S et al. Peditr Blood Cancer 2016

4 Hiperleucocitose/Leucostase A leucostase ocorre devido a superlotação de blastos leucêmicos aumentando a viscosidade sanguínea e as interações adesivas entre blastos e endotélio; Pode se manifestar como síndrome do desconforto respiratório agudo, hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral e lesão renal aguda. Greze V, Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014 Nguyen R, Jeha S et al. Peditr Blood Cancer 2016

5 Hiperleucocitose/Leucostase Tanto na LLA como na LMA é possível ter hperleucocitose e leucostase mas na LMA as contagens de glóbulos brancos não precisam ser tão altas para desencadear sintomatologia significativa e risco de vida. Isto poderia ser explicado pela liberação de citocinas pró-inflamatórias tais como fator de necrose tumoral, interleucina 2 e interleucina 8 durante a lise de células leucêmicas evoluindo para complicações cardiopulmonares,especialmente subtipos M4 / M5 ou ainda a natureza da célula blástica na LMA. Abla O, Angelini P et al. J Pediatr Hematol Oncol 2016

6 Leucostase Os sinais clínicos de leucostase estão relacionados com o órgão acometido: Sinais pulmonares incluem taquipnéia, dispnéia e hipóxia. Sinais do SNC incluem alterações no estado mental como delírio, confusão. Podem ter cefaléia, tontura e zumbido. As complicações vasculares podem ser priapismo, isquemia miocárdica,infarto e hemorragia cerebral ou trombose retiniana. Aqui N,O Doherty U,Hematology 2014

7 Glóbulos brancos 2º dia Blastos 1º dia

plaquetas e os glóbulos vermelhos são retornados ao paciente.

8 Como lidar com a leucostase? A leucocitaférese é um procedimento pelo qual os glóbulos brancos são recolhidos e o plasma, as plaquetas e os glóbulos vermelhos são retornados ao paciente. A leucocitaférese é usada principalmente em LMA. Está contra-indicado em pacientes com leucemia aguda promielocítica devido maior risco de distúrbio hemorrágico. Aqui N and O Doherty U Hematology 2014

9 Recomendações ASFA ( 2013) Hiperleucocitose

10 Como lidar com a leucostase? Lembrar dos problemas inerentes às crianças para realização deste procedimento: Acesso vascular, dificuldades de fluxo e alterações metabólicas ou hemodinâmicas devido à elevada proporção de sangue total do doente (Volume extraído do circuito intravascular). Reações adversas: Citrato de cálcio pode promover a redução do cálcio disponível e podem ter tetania,câimbras, etc; Perda de sangue e plaquetas (dependente do modelo de máquinas disponíveis)

Como lidar com leucostase? Não transfundir concentrado de hemácias devido possibilidade de hemoconcentração e aumento da viscosidade sanguinea.

11 Como lidar com leucostase? Não transfundir concentrado de hemácias devido possibilidade de hemoconcentração e aumento da viscosidade sanguinea. Maior chance de hemorragia; Novotny e colaboradores propuseram uma escala de classificação clínica para determinar o risco de leucostase em pacientes com leucemia hiperleucocitária. Pacientes foram divididos em 4 grupos (não presentes, possíveis, prováveis e altamente provável) com base na gravidade da doença pulmonar, neurológica e sintomas Ainda não adotada largamente. É um instrumento para padronizar as indicações Novotny et al Greze V, Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014

12 Casos publicados de pacientes pediátricos

13 Recomendações desta série histórica Lowe e colaboradores publicam que a leucoaferese é segura e que pode ser realizada na presença de leucostase em pacientes com leucemia linfóide aguda e quando GB > 400x 10 9 /L. Demais publicações são relatos de caso,mas todas reforçam que o procedimento é factível e seguro. Greze V, Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014

Coorte de 1992 a 2005 634 casos de LLA e 143 de LMA Glóbulos brancos maiores que 100x 10 9 U/L 84 com LLA 18 com LMA Tratamento com

14 Coorte de 1992 a casos de LLA e 143 de LMA Glóbulos brancos maiores que 100x 10 9 U/L 84 com LLA 18 com LMA Tratamento com leucoaferese em 30 pacientes : 18 com LLA ( 21%) 12 com LMA (66%) Foram realizados 39 procedimentos Alba O, Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

15 Perfil dos pacientes com hiperleucocitose Alba O, Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

16 Complicações após as leucoafereses Alba O, Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

17 Conclusão (1) Os pacientes com leucemias e que apresentam altas contagens leucocitárias são de alto risco para desenvolverem complicações graves em SNC e injuria pulmonar, apesar de todas as medidas agressivas que foram tomadas. A leucoaferese pode ser benéfica em reverter as complicações da leucoestase em alguns pacientes,mas não se sabe se reduz a mortalidade precoce naqueles com altas contagens leucocitárias. Medidas agressivas como hiperhidratação, uso de rasburicase, transfusão de plasma e plaquetas,mas evitando-se transfusão de hemácias ( possibilidade de aumento de viscosidade)devem ser instituídas precocemente. Tao precoce quanto possível também instituir quimioterapia. Alba O, Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

Pacientes incluídos de setembro de 2003 a setembro de 2014 678 pacientes arrolados no Hospital St Jude Protocolo

18 Pacientes incluídos de setembro de 2003 a setembro de pacientes arrolados no Hospital St Jude Protocolo LLA Total Therapy XV e Total therapy XVI Ao diagnóstico estratificados por GB > 200x 10 9 /L x GB < 200x 10 9 /L

22 Conclusão (2) Os resultados apresentados neste estudo mostram que não houve nenhuma morte precoce relacionada a hiperleucocitose nesta população de pacientes. Isto sugere que a leucoaferese pode não ser necessária para reduzir a ocorrência de eventos adversos precoces nesta população de pacientes portadores de LLA. Nguyen R et al. Pediatr Blood Cancer 2016

23 Exchange Transfusion and Leukapheresis in Pediatric Patients with AML With High Risk of Early Death by Bleeding and Leukostasis Protocolo BFM 98/ pacientes 238 (19 %) apresentaram hiperleucocitose 23 (1,8%) morreram de leucoestase /sangramento Morte precoce por sangramento /leucoestase foi mais alta quando GB >200,000/μl (14.3%). Taxa por morte precoce foi muito mais alta quando LMA FAB M4 /M5 e hiperleucocitose >200,000/μl (20%). Quando comparou pacientes submetidos a leucoaferese/exsanguineo versus aqueles não submetidos houve ligeira melhora( Taxa de morte precoce 7,5% x 21,s% -P = 0.055) GB >200,000/μl foi o fator prognóstico de mais forte significância para morte precoce (P(χ(2) ) <0.0001). Creutzig U, Rössig C, Dworzak M, Stary J, von Stackelberg A, Wössmann W, Zimmermann M, Reinhardt D. Pediatr Blood Cancer 2016;63:

24 Conclusão Final A Leucoaferese parece ter papel estabelecido naqueles pacientes com sinais clínicos de leucoestase na população de pacientes com LMA em particular FAB M4 /M5. Quanto aos pacientes com LLA e hiperleucocitose a melhor opção não é a leucoaferese. Iniciar precocemente a quimioterapia nesta população de pacientes com hiperleucocitose.

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