Manejo clínico da ascite

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Edison Botelho Aranha
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1 Manejo clínico da ascite Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho XX Workshop Internacional de Hepatites Virais Recife Pernambuco 2011

2 ASCITE

PARACENTESE DIAGNÓSTICA INDICAÇÕES: ascite sem etiologia definida internação hospitalar dor abdominal ou febre descompensação hepática (pp/ encefalopatia)

3 PARACENTESE DIAGNÓSTICA INDICAÇÕES: ascite sem etiologia definida internação hospitalar dor abdominal ou febre descompensação hepática (pp/ encefalopatia) Complicações da paracentese são raras Não há necessidade de repor plaquetas ou plasma fresco Contra-indicação: coagulopatia grave com manifestação clínica (CID, fibrinólise)

4 ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO Exames de rotina: leucometria e contagem diferencial proteinas totais albumina cultura (em frasco de hemocultura) Exames opcionais: glicose, LDH, amilase, gram Exames ocasionais: citologia, BAAR e cultura para BK, triglicerídios, bilirrubinas

5 CIRROSE HEPÀTICA

6 COMPLICAÇÕES DA ASCITE

7 Clinical course of portal hypertension in cirrhosis Stage 1 No Varices No Ascitis 7% 1% Stage 2 Varices No Ascitis 6.6% 3.4% DEATH Stage 3 Varices + Ascitis 7.6% 4% 20% Stage 4 Bleeding + Ascitis 57% D Amico, 2001

9 ASCITE E CIRROSE Classificação clínica ASCITE NÃO COMPLICADA Grau 1. Ascite ecográfica não detectável por exame físico Grau 2. Ascite detectável por exame físico (moderada) Grau 3. Ascite tensa (volumosa) ASCITE REFRATÁRIA => 5 10% International Ascites Club, Hepatology 2003

10 ASCITE GRAU 2 Tratamento Excreção de sódio >10 meq/l 10mEq/L Esp Esp Fur Fur 100 (40)* 200 (40)* 200 (40)* * Em pacientes com edemas periféricos Não é necessária internação Restrição moderada de sódio (90 meq/dia) Não é necessária restrição de líquido Diuréticos de eleição: Espironolactona Não utilizar diuréticos de alça como monoterapia. RESPOSTA IDEAL Sem edemas: Perda de peso entre 200 e 500 g/dia Com edemas: Perda de peso entre 500 e 1000 g/dia

11 ASCITE GRAU 2 Tratamento Monitorização da resposta Peso Excreção urinária de sódio (importante em pacientes sem resposta ao tratamento ou que requeiram doses altas de diuréticos) Tratamento de manutenção Fase 1: redução da dose dos diuréticos para metade Manutenção da dieta hipossódica Fase 2: manutenção da mesma dose de diuréticos. Re-introdução progressiva do sódio Fase 3: supressão dos diuréticos

12 ASCITE GRAU 3 Tratamento PARACENTESE TOTAL < 5 litros > 5 litros Expansores sintéticos (8 g/l de ascite) Albumina (8 g/l de ascite) Tratamento de manutenção Dieta hipossódica (<90mEq/dia) Tratamento diurético Contra-indicações da paracentese - CID - Peritonite bacteriana espontânea

13 PARACENTESE TERAPÊUTICA Indicações: Ascite tensa com sintomas Ascite refratária Paracentese até 5 L: Não requer reposição albumina pós-paracentese Paracentese acima de 5 L: Repor albumina: 8g por cada litro de líquido retirado (frasco de albumina 20% com 50 ml = 10 g)

14 ASCITE REFRATÁRIA Definição Resistente Ascite que não pode ser mobilizada ou que a recorrência precoce não pode ser prevenida em razão da falta de resposta à dieta hipossódica e terapia diurética por no mínimo 1 semana (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia). Intratável Ascite que não pode ser mobilizada ou que a recorrência precoce não pode ser prevenida em razão da ocorrência de complicações induzidas pelos diuréticos que impedem o uso de doses efetivas. International Ascites Club, Hepatology 2003

15 ASCITE REFRATÁRIA Tratamento PARACENTESE TOTAL + ALBUMINA ( 8 g/l) Dieta hipossódica (<90mEq/dia) Tratamento diurético se sódio urinário > 30mEq/dia Paracenteses repetidas associadas a albumina Recidiva da ascite Indicações Recidiva muito freqüente Ascite septada TIPS Contra-indicações Child Pugh >13 Encefalopatia crônica

16 ASCITE REFRATÁRIA Paracentese Prós Procedimento simples e amplamente disponível Não aumenta a taxa de encefalopatia Efeitos colaterais infreqüentes Contras Alta taxa de recorrência da ascite Utilização de recursos hospitalares freqüente Indução de disfunção circulatória (DCPP = 30% sem expansão vs 16% com expansão)

17 Recorrência da ascite (%) Sobrevida (%) ASCITE REFRATÁRIA Disfunção circulatória induzida por paracentese 0,6 Com disfunção 1 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 p= 0,01 Sem disfunção 0,8 0,6 0,4 0,2 p= 0,01 Sem disfunção Com disfunção meses meses Ginès et al, Gastroenterology 1996

18 Atividade de renina plasmática (ng/ml.h Insuficiência renal / hiponatremia ASCITE REFRATÁRIA Disfunção circulatória induzida por paracentese Papel da albumina 12 % p<0, p= ns p<0, Albumina Albumina NÃO SIM Antes da paracentese Depois da paracentese 0 Albumina SIM Albumina NÃO Ginès et al, Gastroenterology 1988

19 Disfunção circulatória (%) ASCITE REFRATÁRIA Disfunção circulatória induzida por paracentese Expansor plasmático e volume de ascite removido 60 Albumina Dextran-70 ou Poligelina p < p = ns p < <5 5-9 >9 Litros de ascite removidos Ginès et al, Gastroenterology 1996

20 Prós Melhora a excreção de sódio e reduz a necessidade de diuréticos Reduz a atividade dos sistemas anti-natriuréticos Melhora a função renal em pacientes com SHR Controla melhor a ascite e reduz HDA e PBE Contras Obstrução freqüente => TIPS recoberto? Necessidade de monitoramento com Doppler e repetidos cateterismos da veia hepática Alta incidência de encefalopatia Mortalidade elevada em pacientes Child C Alto custo ASCITE REFRATÁRIA TIPS

21 ASCITE REFRATÁRIA TIPS vs Paracentese Recorrência de ascite Encefalopatia Mortalidade Albillos et al, J Hepatol 2005

22 ASCITE E CIRROSE Patogênese e intervenções terapêuticas Transplante hepático TIPS CIRROSE Hipertensão portal Vasodilatação arterial esplâncnica Volume sanguíneo arterial efetivo reduzido Estímulo dos sistemas vasoconstritores / antinatriuréticos Diuréticos Reabsorção tubular de sódio aumentada Retenção de sódio Paracentese terapêutica ASCITE

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