Transfusão Em Cirurgia

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1 Transfusão Em Cirurgia Dante Mário Langhi Jr Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2006

2 Transfusão em Cirurgia Lesões traumáticas - importante causa de morte entre 1 e 44 anos de idade Hemorragia principal fator complicante 1/3 dos pacientes de trauma morrem por exangüinação (Lancet 1999;354:1879-)

3 Hemorragia no Trauma Lesão direta dos vasos Sangramento Maciço Sangramento Difuso 2 ario coagulopatia

4 Sangramento Microvascular + Tardio Combinação de fatores Depleção e diluição de fatores da coagulação e plaquetas CIVD Hipotermia

5 Sangramento Microvascular Depleção e Diluição de F.C e Plaquetas Infusão Maciça de cristalóide e colóide Consumo (tenta coagular)

6 Sangramento Microvascular CIVD ** Grau de injúria tecidual Exposição de Fator Tecidual Acidose

7 Sangramento Microvascular Choque Hemorrágico Hipovolemia aguda Perfusão tecidual pobre Oxigenação tecidual inadequada Inabilidade das células em gerar energia para metabolismo basal Morte Celular

8 Sangramento Microvascular Hipovolemia perfusão tecidual Metabolismo anaeróbio Acidose lática Exacerba sangramento microvascular Correção do ph Benefício na correção da coagulopatia

9 Sangramento Microvascular Hipotermia Desregulação de F.C. e Plaqts. ( adesão) Ativação da Fibrinólise Lesão endotelial (Can J Surg 1999;42:333-43)

10 Hemorragia Maciça Células privadas de O 2 Metabolismo aeróbico para anaeróbico Déficit de energia pela falta de O 2 Falha em repor débito rapidamente Prognóstico Ruim

11 Hemorragia Maciça Transfusão e intervenção terapêutica precoce e cuidado intensivo agressivo Melhor Prognóstico

12 Hemorragia Maciça Troca de 1 volemia em 24 h. Transfusão de > 4 u. HMCs. em 1 h. Troca de 50% da volemia em 3 h. Transfusão Maciça

13 Transfusão Maciça Defeitos Hemostáticos

14 Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Hemodiluição Hipotermia

15 Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Depleção e diluição de fatores da coagulação (± uniforme) Fibrinogênio Outros fatores Depleção e diluição de plaquetas (Individualizado)

16 Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Hipotermia Atividade da Cascata da Coagulação Síntese de Fatores da Coagulação Fibrinólise Altera função plaquetária

17 Fatores da Coagulação X Temperatura º 27º 29º 31º 33º 35º 37º V VII VIII IX X XI XII II Porcentagem de Fator Temperatura (ºC)

18 Fatores da Coagulação X Temperatura Atividade Equivalente Fator Coagulação 100% 80% 60% 40% 20% 0% Temperatura (ºC) Fator II Fator V Fator VII Fator VIII Fator IX Fator X Fator XI

19 Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Varia de acordo com hemocomponente administrado: Sangue total fresco Sangue total estocado Concentrado de hemácias

20 Componentes Hemostáticos Presentes no Sangue Total Fator de Coagulação Protrombina V VII VIII IX X XI Fibrinogênio, mg/dl Plaquetas/mm³ Nível Mínimo para Hemostasia Cirúrgica (% do normal) Atividade do Sangue Estocado 21 dias a 4ºC (% do normal) Plaquetas não funcionais

21 Transfusão Maciça X Complicações Anormalidades com Potássio Sg. Estocado Troca de K + do intra para o extra-celular Após ± 3 a 4 semanas 40 a 80 meq/l Após transfusão tendência à reversão Infusão rápida de gdes. Volumes Hipercalemia transitória

22 Transfusão Maciça X Complicações Anormalidades ácido-base Sg. Estocado acumula ácidos (lactato e citrato) Após ± 5 semanas ph 6,5 6,7 Hemorragia hipovolemia baixa perfusão tecidual Metab. anaeróbio Acidose

23 Transfusão Maciça X Complicações Anormalidades ácido-base Acidose Melhora com reestabelicemento da volemia e perfusão tecidual Alcalose Fase de recuperação da TM citrato metabolizado à bicarbonato

24 Transfusão Maciça X Complicações Toxicidade pelo Citrato Quelante do cálcio Rapidamente metabolizado Excretado pelo fígado e rins

25 Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Transfusão de Hemácias Contribuição para melhora da função hemostática Modulação da resposta funcional e bioquímica das plaquetas Efeito reológico

26 HMC e Hemostasia Lesão Vascular TXA 2 Trombina ADP (Can J Anesth 2004;51: )

27 Transfusão Maciça X CIVD Tratamento Plasma Fresco Congelado Concentrado de Plaquetas

28 Transfusão Maciça X Coagulopatia Tratamento Uso profilático de PFC e CP Não efetivo

29 Transfusão Maciça Variações Clínicas e Laboratoriais Choque hipovolêmico (30% de perda de VS) Perda de 75% HMC Fatores da coagulação 30% TP/TTP 1,5 x N Fibrinogênio 1,0g/L Plaqt /mm³ TP/TTP >1,5 x N Fatores da coagulação 15% TP/TTP >1,8 x N Plaqt /mm³ CIVD Cristalóide ou Colóide Administração Hemocomponente Concentrado de Hemácias PFC e ou Criopreciptado Plaquetas Alternativas Sangue total fresco Agentes farmacológicos 0 0,5 1,0 1,5 2,0 Volumes de sangue trocados

30 Transfusão Maciça X Sangramento Checar correção cirúrgica sangramento Não Sangramento Microvascular Generalizado? Sim Solicitar testes coagulação; Transfundir plaquetas Checar resultados testes triagem Sim Sangramento Controlado? Não Checar contagem plaquetas Transfundir plaquetas Não Plaquetas > /mm³? Sim Checar fibrinogênio Transufundir criopreciptado Não Fibrinogênio > 100 mg/dl? Sim Checar TP / TTP Chegar correção cirúrgica sangramento Não TP ou TTP > 1,5 vezes Normal Sim Transfundir PFC

31 Riscos Associados à Transfusão 1:10 Risco/Unidade Contaminação Bacteriana (PLTs) TRALI 1: Erro de Identificação (RBCs) 1:100 HIV HCV HBV Freqüência aproximada 1: : : TRALI Contaminação Bacteriana (PLTs) Erro de Identificação (RBCs) FATAL FATAL FATAL 1: : : :

32 TRIM Efeitos imunossupressores da Tx. Alogenênica Pacientes transplantados renais (Transplant Proc 1973;5:253-9)

33 Riscos Associados à Transfusão TRIM (Imunomodulação) Tx. Alogeneica recurrência de câncer infecção peri-oper. ± 10% Risco (Blood 2001;97:1180-)

34 Transfusão X Sobrevida Pacientes críticos (Hb média pré- Tx = 8,6g/dL) (Crit Care Med 2004;32:39-52)

35 Transfusão X Sobrevida Transfusão X Sobrevida a longo prazo (Transf 2004;44: )

36 Transfusão X Sobrevida Síndrome Coronariana Aguda e anemia Mortalidade (30 dias) 3,94 X > pacts. transfundidos (JAMA 2004,october;292: )

37 Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida Estratégia liberal (Hb 10) X Estratégia restritiva (Hb 7) (N Engl J Med 1999;340: )

38 Riscos Associados à Tx. Qual a causa desses efeitos indesejados relacionados à transfusão?

39 TRIM Leucócitos do doador Lesões de estoque nas hemácias

40 Transfusão Alogênica e Mortalidade Hérbert PC, et al. JAMA 2003;289: Antes-LR Após-LR Mortalidade 7,03% 6,19% p=0,04 Infecção 10,74% 10,10% NS

41 Conclusões Transfusão Ainda fator de salvamento de vidas Observações cuidadosas levaram ao uso mais criterioso do sangue

42 Conclusões 50% pacientes sobreviventes de traumas graves Complicações clínicas com episódios inflamatórios e infecciosos Possibilidade da transfusão Exacerbar Efeito Imunomodulatório

43 Conclusões Estratégia conservadora de Transfusão: Não aumenta mortalidade Não altera taxa de eventos cardíacos Não altera período de hospitalização

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