Protocolo de transfusão massiva é necessário? Zenilda E. Paulo Novembro/2017

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1 Protocolo de transfusão massiva é necessário? Zenilda E. Paulo Novembro/2017

2 Introdução O Trauma grave constitui uma das principais causas de morte em pacientes jovens. Principal factor o choque hemorrágico Transfusão necessária, atenção as complicações

3 Lesão por Trauma Transfusão em 8-10% das vitímas 3-10% Tx Maciça Mortalidade > 40% 70% das mortes nas 1ªs 24h 50% Morte nas 1ªs 6h 1. Chang R, Holcomb J. Crit Care Clin 33 (2017) 15 36

4 Transfusão maciça Definição 100% da volemia em 24 h (ou mais de 10 unidades de CH) 50% da volemia em 3h > 150 ml/ min 6 ou mais unidades em 3 h ou 4 unidades ou mais em 1 h A hemorragia é a principal causa evitável de morte nas primeiras 48 h após trauma

5 Antes era assim Modelo reactivo Cirurgia bem sucedida Estabilização Infusão de cristalóides Transfusão Pacientes morriam na mesma

6 Evolução PRIORIDADE PARAR O SANGRAMENTO Coagulopatia Interromper a tríade letal Acidose Hipotermia 1. Patil V, Shetmahajan M. Indian J Anaesth 2014;58:590-5.

7 Damage control ressuscitation Objectivos: Corrigir a hipovolemia, Coagulopatia do trauma/diluição Transporte de O2, Reparar endotelio Hipote nsão permis siva Hemost asia Cirurgia de controle de danos

8 Damage control ressuscitation Rapid control of surgical bleeding Early and increased use of red blood cells, plasma and platelets in a 1:1:1 ratio Limitation of excessive crystalloid use Prevention and treatment of hypothermia, hypocalcemia and acidosis Hypotensive resuscitation strategies

9 Lógica para a transfusão maciça (TM) Hischberg et al 2003: PAS<70mmHg redução da volémia 67%, reposição precoce de plasma Gonzalez et al 2007: protocolo memorial hospital, plasma precoce proporção 1:1 reduz mortalidade Duchesne et al 2007: diferença na mortalidade CH:PFC 1:1, 1:4 (26%, 87,5%) Sperry et al 2008: multicentrico, retrospectivo, redução da mortalidade 1:1,5 porém aumento do risco de SARA Gonzalez et al 2008: prospectivo single center redução da mortalidade 30% - 15% com 1:1 nas 1ªs 6h Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

10 Borgman et al (2008): Hospital Militar, estudo retrospectivo 246 pacientes - obervou que o ratio plasma:ch inversamente proporcional a mortalidade 1. Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

11 Maegele et al 2008 estudo multicentrico retrospectivo, menor taxa de mortalidade (<6h, 24h e 30 dias) nos pacientes que receberam mais plasma 1. Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

12 Braço 1:1:1-6:6:6 (CP: PFC: CH) Braço impar 1:1:2 0:3:6 (CP: PFC: CH) Braço par 1:1:2 6:3:6 (CP: PFC: CH) Sem diferença na mortalidade em 24 h ou 30 dias Sem diferenças nas complicações 1:1:1 melhor controle do sangramento e menor nº de mortes por exsanguinação. Meta de cristalóide 6L /24h Holcomb J et al. JAMA. 2015;313(5): doi: /jama

13 Papel do sangue total

14 Como identificar os pacientes politraumatizados que se beneficiariam da TM?

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16 Complicações da TM 1. Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

17 Hipotermia e TM Temperatura leva a diminuição dos factores de coagulação em 10% por cada descenso em 1ºC. Factores contribuintes: Infusão de fluidos e hemocomponentes Cirurgia aberta de cavidades Diminuição da produção de calor 1. Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

18 Coagulopatia e trombocitopénia associada a TM Consumo dos factores Diluição Hiperfibrinólise Alteração da hemostasia 1. Patil V, Shetmahajan M. Indian J Anaesth 2014;58:590-5

19 25-30% coagulopatia à entrada aumento da mortalidade

20 Coagulopatia e trombocitopénia associada a TM Leslie et al, % dos pacientes - >20 CE, tiveram trombocitopenia dilucional Ressuscitação com cristalóides e CH - Coagulopatia por diluição Hemorragia maciça Coagulopatia de consumo Hemodiluição é inevitável 1. Patil V, Shetmahajan M. Indian J Anaesth 2014;58:590-5

21 Distúrbios hidroeletróliticos Exacerba a coagulopatia diminuição da actividade dos factores de coagulação Hipercalemia e ou Hipocalemia Hipocalcemia, Hipomagnesemia Alcalose metabólica: mais comum, resultante do metabolismo do citrato para bicarbonato 1. Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

22 Transfusão e mortalidade Tx nas 1as 24h associado a aumento da mortalidade Malone et al 2003, estudo prospectivo envolveu durante 3 anos Transfusão de sangue predictor de mortalidde Em 42 de 45 estudos os riscos transfusionais foram maiores que os beneficios Parar o PTM e invidualizar o tto logo que se alcance a hemostasia 1. Sihler K. Napolitano L. CHEST 2010; 137(1):

23 Conclusões DCR em todos pacientes e limitar uso de cristalóides Repor PFC:CH:CP ratio 1:1:1 ou 1:2 precocemente Concentrado FVII uso controverso e encontra-se em desuso Considerar o uso do ácido tranexamico Limitar o uso desnecessário de plasma e plaquetas TRALI / TACO Guiar reposição de acordo com os exames analíticos Serviços devem ter um PTM comunicação hemoterapia/cirurgia

24 Referências bibliográficas 1. Chang R. Holcomb J. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock. Crit Care Clin 2017; 33: Patil V, Shetmahajan M. Massive transfusion and massive transfusion protocol. Indian J Anaesth 2014; 58: Sihler K. Napolitano L. Massive Transfusion New Insights. CHEST 2010; 137(1): Holcomb J. Junco D. Fox E. et al. The Prospective, Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) Study: Comparative Effectiveness of a Time-varying Treatment with Competing Risks. JAMA Surg February ; 148(2): Holcomb J. Tilley B. Baraniuk S. et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA Feb 3;313(5):

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