Vítima de Trauma Doente Complexo. Jorge Nunes Unidade de Cuidados Intensivos Jun.2018

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1 Vítima de Trauma Doente Complexo Jorge Nunes Unidade de Cuidados Intensivos Jun.2018

2 2 Desafios - Principal causa de morte mundial < 44 anos - Top five > 45 anos - Mortalidade precoce habitualmente secundária a hemorragia não controlada - Mortalidade tardia e morbilidade secundárias a lesão cerebral e/ou FMO - Muitos sobreviventes enfrentam rehabilitação prolongada e reintegração difícil

3 3 Desafios - Avaliação multidisciplinar - Múltiplos intervenientes - Ressuscitação inicial e estabilização na emergência/urgência - Intervenções diagnóstica e/ou terapêuticas - Internamento em diferentes níveis de cuidados - Complicações decorrentes de lesões não identificadas ou relacionadas com lesão secundária e/ou secundária a intervenções - Processos fisiopatológicos complexos e órgão específicos

4 4 Desafios - Múltiplas necessidades de monitorização - Pressão intra-abdominal - Neuromonitorização - Síndromas compartimentais

5 5 Desafios - Necessidades de profilaxia e intervenção (AB s, TVP, úlcera de stress) - Fluidoterapia - Alimentação - Hipotermia - Controlo de glicémia - Cuidados com feridas - Úlcera de pressão - Tubos, linhas e drenos - Controlo de dor - Reabilitação - Suporte psicológico

6 6 Sistema Trauma Eficiente - Sistema pré-hospitalar eficaz e protocolado - Definição de centros de trauma - Disponibilidade de médicos e enfermeiros treinados - Comunicação e coordenação - Registo de trauma - Programa de investigação - Estruturas de reabilitação - Task force Multidisciplinar

7 7 Sistema Trauma Eficiente - Sistema pré-hospitalar eficaz e protocolado - Definição de centros de trauma - Disponibilidade de médicos e enfermeiros treinados - Comunicação e coordenação - Registo de trauma - Programa de investigação - Estruturas de reabilitação - Task force Multidisciplinar

8 Resposta Fisiológica

9 Trauma Doente Complexo 9 Trauma não é um insulto isolado: - Combinação de: Hemorragia Lesão tecidular Dor Medo...

10 Trauma Doente Complexo 10 Resposta Fisiológica: - Cárdiovascular - Imunológica - Metabólica

11 Resposta Cárdio-Vascular

12 Trauma Doente Complexo 12 Resposta Cárdiovascular à hemorragia: - Resposta bifásica: Fase inicial de taquicardia e aumento das resistências periféricas, mantendo pressão arterial Fase de descompensação com hipotensão e bradicardia

13 Trauma Doente Complexo 13 Reflexo baroreceptor arterial - Hemorragia pequena (10-15% de volémia) - Redução da actividade vagal (baroreceptores do arco aórtico), com aumento do estímulo simpático sobre o coração - Simultaneamente, aumento do tónus simpático vasoconstritor e aumento das resistências vasculares periféricas (manutenção de pressão de perfusão tecidular) - Retenção hidrossalina - NOTA: sedativos/anestésicos eliminam esta resposta, o que pode ser catastrófico se não acautelado

14 Trauma Doente Complexo 14 Reflexo depressor - Com hemorragia > 20% da volémia Hipotensão e bradicardia Activação do refelexo depressor que faz override do reflexo baroreceptor Mediação vagal >> bradicardia + vasodilatação

15 Trauma Doente Complexo 15 Resposta Trifásica - Após fase de bradicardia, marcado aumento da FC com a continuação da perda hemática - Fase de taquicardia e hipotensão >> choque potencialmente irreversível

16 Trauma Doente Complexo 16 Hemorragia e lesão tecidular: - Ao contrário da hemorragia, a lesão tecidular condiciona um estado de fight ou flight - Complexidade de resposta com combinação de lesões

17 Trauma Doente Complexo 17 Hemorragia e lesão tecidular transporte de O2: - Diminuição de DO2 com manutenção de consumo VO2 - Aumento da extração de O2 com diminuição da SvO2

18 Trauma Doente Complexo 18 Hemorragia e lesão tecidular fluxo regional: - Variação de territórios de acordo com o nível de perda hemática,, esplâncnico vs muscular vs renal - Compromisso da mucosa intestinal (implicações na barreira imunológica e microflora; translocação de bactérias e endotoxinas)

19 Trauma Doente Complexo 19 Choque hemorrágico e sistema imunitário: - Choque hemorrágico é uma das duas principais causas de morte por trauma - 3 picos de mortalidade: 1ª hora 1ªas 24 horas, sendo o choque hemorrágico uma das causas principais Depois de dias/semanas SIRS/MODS >> Disfunção imunológica

20 Resposta Imunológica/Metabólica

21 21 Alterações Imunológicas - Resposta inflamatória local secundária ao trauma - Politrauma desencadeia resposta inflamatória sistémica, com mediadores Hormonais Metabólicos Imunológicos - Resposta imunológica é necessária para o processo de reparação tecidular - Vários insultos podem levar ao esgotamento do sistema Trauma inicial Damage control surgery...

22 22 Resposta hormonal metabólica - Secundária a trauma major - Secreção de várias hormonas de stress Adrenalina, cortisol, glucagon, GH, aldosterona e ADH Activação eixo-hipófise supra-renal Libertação de noradrenalina pelo sistema simpático - Magnitude da resposta dependente da intensidade do trauma - Stress neuro-endócrino interage com a resposta imunológica

23 23 Resposta hormonal metabólica - Resposta metabólica redução de metabolismo nas primeiras 24h, seguida de estado hipermetabólico e catabólico (músculo, gordura, ossos) e gluconeogenese, com hiperglicémia Em trauma não complicado não dura mais de 1 semana Aumento do consumo de O2 e produção de CO2 - Em doentes com fraca reserva (idosos, doença respiratória ou cardíaca crónicas) podem não conseguir acompanhar a necessidade aumentada de O2 - Se o estado hipermetabólico se prolongar > 1 semana, provavelmente quadro de SIRS secundário a infecção secundária/sépsis

24 24 Resposta imunológica - Resposta inflamatória local pelo trauma tecidular: - libertação de quininas, derivados do ác araquidónico, histamina - citoquinas (IL-1, TNF-alfa, IL-6, IL-8...) >> febre, produção de proteínas de fase aguda PCR/PCT - aumento da permeabilidade capilar, edema tecidular, infiltração local de células imunitárias - High mobility group box 1 protein (HMGB1), libertado pelo tecido necrótico/células lesadas, -atrai neutrófilos e macrófagos, aumenta o leak capilar e reduz a pressão de perfusão

25 25 Resposta imunológica - Cascata do complemento/cascata da coagulação cascata da coagulação activada precocemente trombina activa factor C5

26 26 Resposta imunológica

27 27 Resposta imunológica - Resposta pró-inflamatória inicial é compensada por resposta compensatória, anti-inflamatória - Se resposta pró-inflamatória exagerada, doentes evoluem para SIRS com risco aumentado de disfunção de órgão - Se resposta pró-inflamatória repetida (vários insultos) em doentes gravemente doentes com co-morbilidades, esgotamento do sistema imunitário com risco aumentado de infecção

28 28 Resposta imunológica - Resposta imuno-celular não específica: neutrófilos, monócitos, células NK leucocitose com formas imaturas protecção contra infecção acumulação sistémica de neutrófilos implicada na patogénese de lesão tecidular (ARDS secundário pós trauma) se activação excessiva de leucocitos, exaustão do sistema

29 29 Implicações da Complexidade: - Estratégia de intervenções - Interpretação de resultados - Antecipação de complicações - Timing de cirurgia/intervenções

30 Resumo

31 31 Implicações da Complexidade: - Na 1ª hora o doente deve ser ressuscitado com suporte avançado, tratamento da hipóxia e hipovolémia (limitação de dado secundário) - A ressuscitação reduz a isquémia tecidular, mas também conduz a lesão de isquémia/reperfusão (I/R) - Nas primeiras horas, devem ser feitas as intervenções cirúrgicas life-saving (damage control surgery) - As intervenções cirúrgicas, a I/R e possível invasão microbiológica (pneumonia de aspiração, feridas), levam a activação persistente do estado pró-inflamatório - Evitar tríada letal (hipotermia, acidose e coagulopatia) e a presistência de activação pró-inflamatória >> conceito de damage control

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33 Severe trauma STOP the bleeding Time between injury and operation has to be minimized Don t lose time Avoid to exacerbate the bleeding Permissive Hypotension Low volume fluid resuscitation Early treatment of coagulopathy Restore efficient coagulation Goal-directed transfusion guided by standard laboratory coagulation values and viscoelastic tests Manage the combined life-threatening injuries 5 Training - Evaluation - Research Adaptado de Polytrauma - J.Duranteau

34 Obrigado