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Luzia de Figueiredo
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1 Departamento de Pediatria JOURNAL CLUB UCIP Dinicha Panchá, Residente em Pediatria 30 de Maio de 2018

2 Valor preditivo do clearance do lactato na Mortalidade relacionada ao choque séptico em Pediatria

3 Introdução Objectivo de estudo Metodologia Resultados Discussão Limitações do estudo Conclusão Comentários Bibliografia Sumário:

4 Introdução Choque séptico é uma das maiores causas de admissão e morte na unidade de cuidados intensivos de pediatria. A identificação imediata e manejo agressivo é essencial no tratamento destes pacientes.

5 Introdução Os marcadores tradicionais como a TA e o débito urinário não são indicadores suficientes da adequada perfusão tissular. Em estados de choque há metabolismo anaeróbico, com elevação de níveis sanguíneos de lactato, sendo este o primeiro marcador de perfusão tissular inadequada, mesmo ainda na fase compensada do choque.

6 Introdução The Surviving Sepsis Campaign recomenda a normalização de lactato como ponto alvo da ressuscitação em pacientes com choque séptico

7 Justificativa do Estudo Maioria de estudos sobre o lactato sérico no contexto da sepsis foram realizados em adultos e comprovam que a Hiperlactatemia é um factor de risco para a mortalidade. Em contrapartida, estudos em crianças sobre o lactato como predictor da mortalidade mostrou resultados variados e discordantes. Este foi o 1º estudo feito na população pediátrica que avalia a clearance do lactato

8 Objectivo do estudo Avaliar se o clearence de lactato prediz o desfecho em crianças com choque séptico admitidos na unidade de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) e determinar o ponto de corte (cut off point) predictor da mortalidade intra-hospitalar

9 Metodologia É um estudo observacional prospectivo realizado em crianças com choque séptico admitidas na UCIP dum Hospital Terciário no Norte da Índia de Dezembro de 2011 a Novembro de 2012

10 Critérios de Inclusão: Metodologia Pacientes com Choque Séptico entre 1 Mês a 12 anos de idade admitidos na UCIP Com consentimento assinado pelos Pais dos participantes

11 Metodologia Choque séptico definido como: Presença Infecção confirmada ou suspeita 2 ou mais critérios de SIRS Sinais de Hipoperfusão (TAS < -2DP para Idade ) ou 1 dos seguintes sinais: Alteração da consciência Hipóxia ( PaO2 < 45mmHg AA ou PaO2/FiO2<350 ) Acidose Metabólica ( ph<7.35 ou Déficit de base >5) Oligúria ( RD < 0.5ml/Kg/h ) Perfusão periférica inadequada

12 Metodologia Critérios de exclusão: Pacientes com outras causas de choque Pacientes com doenças malignas e/ou em terapia imunosupressora Pacientes com erros inatos de Metabolismo

13 Metodologia Tipos de intervenção Avaliação inicial: Exame físico geral e sistemático Busca activa de foco infecção Perfil hematológico e bioquímico

14 Metodologia Tipos de intervenção Registro de necessidade de: Suporte ventilatório Uso de fluídos em bolus Uso de inotrópicos

15 Metodologia Tipos de intervenção Seguimento regular do doente até a alta clínica ou a Morte A avaliação da gravidade da doença e da disfunção orgânica foi calculado com base PRISM III

16 Tipos de intervenção Metodologia Gasometria arterial realizada entre 0-3h, 24h e 48h de admissão na UCIP (Lactato 1, Lactato 2 e Lactato 3 respectivamente )

17 Metodologia Tipos de intervenção Clearance de lactato definida como percentagem na alteração de níveis de lactato desde a admissão na UCIP (0-3h) até as 24h seguintes Lactato¹ - Lactato² *100 Lactato¹ Todos pacientes foram tratados de acordo com os protocolos locais

18 Metodologia Análise estatística: Variáveis contínuas distribuidas de forma uniforme foram expressas em Médias e em DP e variáveis não uniformes em medianas e em amplitude interquântica Para testar a diferença entre grupos foi usado o t Student test

19 Metodologia Análise estatística: Variáveis categóricas foram expressas em Percentagem e usados o Pearson s Chi-square e Fisher s exact test para analizar diferenças em proporções.

20 Metodologia Análise estatística: Curvas de ROC ( receiver operating characteristic ) e AUC foram usadas para avaliar a força do Valor Preditivo ( VPP e VPN ) e a melhor sensibilidade e especificidade do ponto de corte Valor p < 0.05 foi considerado significante estatisticamente

21 Metodologia Considerações Éticas: Estudo aprovado pelo Comité de Ética do Instituto Consentimento foi assinado pelos Pais dos participantes

22 Resultados Um total de 713 pacientes foram admitidos na UCIP 161 com critérios de inclusão 13 óbitos < 24h foram excluídos do estudo Amostra final de 148 pacientes

23 Resultados esperados Primário: Sobrevivência versus não sobrevivência até ao fim do internamento Secundário: Tempo de Permanência no Hospital Necessidade de Ventilação Mecânica

24 Caracteristicas clínicas da População de estudo

25 Resultados Patologia de base mais comum foi a Pneumonia 48 casos ( 32.4% ) 20 pacientes ( 13,5% ) com hemoculturas positivas Patógeno mais comum S. coagulase positivo ( 9 culturas )

26 Resultados VM necessária em 107 pacientes ( 72,3% ) Mortalidade de 63,5% na população estudada Maioria de óbitos foi em crianças de faixa etária menor

27 Parâmetros laboratoriais em Sobreviventes x não sobreviventes

28 Resultados O género, tempo de duração da doença, contagem de leucócitos e ph inicial não revelou diferença estatisticamente significante nos dois grupos.

29 Resultados O TMP era significativamente mais alto em sobreviventes (12dias ) em relação a não sobreviventes ( 5 dias ) --- p < ;

30 Resultados A média dos níveis de Lactato 1,2 e 3 foi signitivamente mais alto em não sobreviventes em relação aos sobreviventes PRISM III signitivamente mais alto em não sobreviventes em relação aos sobreviventes

31 Resultados Estes resultados mostram uma correlação positiva entre PRISM e níveis séricos de lactato (p< ) O ponto de corte do lactato inicial como predictor de mortalidade determinado em 4mmol/l

32 Resultados A taxa de clearance de lactato foi maior nos não sobreviventes em relação aos sobreviventes.

33 Resultados O ponto corte estimado para a taxa da clearence de lactato como predictor da mortalidade foi de 10%. Pacientes com uma taxa de clearance < 10% tiveram Mortalidade significativamente mais alta (VPP de 83.1% ) em relação aos com a taxa de clearance > 10% ( p < )

34 Resultados

35 Clearance <10% Resultados

36 Discussão Estudos apontam níveis de lactato como um parâmetro útil na identificação precoce da hipoferfusão induzida pela sepsis. Estudos suportam também o uso dos níveis de lactato sérico tanto para a fase de diagnóstico assim como para o monitoramento do tratamento do choque séptico

37 Discussão Este estudo foi desenhado para determinar uma melhor relação entre a sensibilidade e especificidade de valores do lactato sérico como preditores da mortalidade e definir os pontos corte do lactato pela qual predizem a mortalidade intra hospitalar.

38 Discussão Resultados do estudo mostram que os níveis de lactato a admissão, as 24h e 48h eram signitivamente mais altos nos não sobreviventes em relação aos sobreviventes ( p < ) Com o ponto de corte do lactato inicial estabelecido em 4mmol/l, indicando uma forte correlação com a mortalidade em pacientes com choque séptico.

39 Discussão Pacientes com redução dos níveis de lactato > 10% nas primeiras 24h de admissão na UCIP tiveram taxa de mortalidade inferior em relação a pacientes com níveis de redução < 10%

40 Limitações do estudo A 1ª medição de lactato era feita após a admissão na UCIP, uma vez que alguns pacientes já haviam recebido algum tratamento prévio à admissão e que podem ter influenciado com os níveis de lactato encontrados. Sem dados sobre o uso da adrenalina pré-admissão à UCIP ( uma vez que esta afecta os níveis de lactato) Tamanho da amostra

41 Conclusão O desfecho dos pacientes com choque séptico é melhor demostrada com a medição seriada de lactato comparando a uma medição isolada Níveis aumentados do lactato nas 3 medições seriadas foram significamente associadas a Mortalidade em crianças com choque séptico

42 Conclusão Com base nos resultados deste estudo conclui-se que níveis crescentes ou persistentemente altos de lactato demostrado pela taxa de clearance < 10% é um predictor de Mortalidade em pacientes Pediátricos com Choque Séptico.

43 Comentários / Sugestões Medição seriada lactato em pacientes com sepsis e identificação precoce de sinais de hipoperfusão Aplicar cálculo do clearance do lactato Incluir a redução do lactato como um dos pontos alvo de tratamento da sepsis. Proposta de um estudo no nosso meio

44 Bibliografia Richa Choudhary, Sadasivan Sitaraman, and Anita Choudhary, J Emerg Trauma Shock, 2017 Apr-Jun; 10(2): 55 59, PMCID: PMC , PMID:

45 GRATA PELA ATENÇÃO DISPENSADA Cell n

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