PROPOSTA DE PROTOCOLO DE VIA VERDE DA SÉPSIS PRÉ- HOSPITALAR NO CONTEXTO DE USF 1. INTRODUÇÃO:

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1 PROPOSTA DE PROTOCOLO DE VIA VERDE DA SÉPSIS PRÉHOSPITALAR NO CONTEXTO DE USF 1.1 Conceitos 1. INTRODUÇÃO: O conceito de sépsis é, ainda hoje, impreciso e as definições actuais são fruto de consensos estabelecidos por peritos. Ciente desta imprecisão de definições e de conceitos, o American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM) organizaram em 1991 uma " Conferência de Consenso" com o objectivo de: "... criar uma estrutura conceptual, com aplicação prática que permita definir a resposta inflamatória à infecção. Esta resposta exprimese por um contínuo de manifestações clínicas que permitem identificar os doentes com sépsis e inclui disfunções de órgão associadas.... As novas definições, usadas internacionalmente desde então são importantes pelas diferentes taxas de mortalidade atribuídas a cada uma das entidades, e são fundamentalmente as seguintes: SIRS; Sépsis; Sépsis Grave; Choque Séptico; SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) Presença de dois ou mais dos seguintes sinais: 1. Temperatura corporal <36ºC ou >38ºC (adulto); 2. Frequência Cardiaca > 90 bpm; 3. Frequência Respiratória > 20 cpm ou PaCO2 < 32 mmhg; 4. Leucócitos > cels/mm3 ou < cels/mm3 ou presença de > 10% formas imaturas; Sépsis é o termo que designa o SIRS causado por infecção, que é definida como um processo patológico causado pela invasão de um tecido, fluido ou cavidade corporal normalmente estéril, por microorganismo patogénico ou potencialmente patogénico. A interacção entre SIRS, Infecção e Sépsis, está simbolizada na figura seguinte, que demonstra graficamente porque é que podemos ter infecção mas as suas manifestações não têm expressão sistémica ou porque é que poderemos ter sinais sistémicos de inflamação SIRS, sem que haja infecção. Quando as manifestações sistémicas de SIRS são causada por infecção temos a sépsis. Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

2 A sépsis grave e o choque séptico compõem um espectro de severidade crescente da resposta à infeção. Sépsis grave referese a hipotensão induzida por epsis, hipoperfusão e disfunção orgânica. O choque séptico surge quando ocorre um estado de hipoperfusão com insuficiência circulatória aguda, caracterizada por hipotensão persistente apesar de reposição volémica adequada (2040 ml/kg cristalóides em bólus durante 3060min) ou requer recurso a agentes vasoactivos, na ausência de outras causas para a hipotensão. A hipotensão induzida por sépsis é definida como uma PAS < 90 mmhg, MAP < 70 mmhg ou redução de mais de 40 mmhg do registado como normal para o doente, e pode estar associada a outros sinais de hipoperfusão, como oligúria ou marcadores metabólicos (tais como aumento do lactato sérico). Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

3 Portanto: a. SIRS = Temp >38ºC ou <36ºC; FC > 90bpm; FR > 20 cpm; Leucocitose; b. Sépsis = SIRS + Suspeita de Infecção; c. Sépsis Grave = Sépsis + Disfunção Orgânica; d. Choque Séptico = Sépsis + HipoTA refractária; e. Choque Críptico = Sépsis + Hiperlactacidemia; 1.2 Epidemiologia Apesar dos recentes e significativos avanços na terapia, a sépsis grave e o choque séptico continuam a ser um problema major de saúde publica e um enorme desafio médico, sendo causas comuns de morbimortalidade, especialmente nos doentes criticamente doentes, os imunocomprometidos e os idosos. Em 2009, o National Vital Statistics Reports identificou a sépsis como a 9ª causa de morte nos EUA em Dados recentes da DGS indicam que a sépsis representa um problema comparável ao AVC e EAM. Nos EUA isoladamente, a incidência de sépsis grave foi de 3:1000 indivíduos, ou aproximadamente 751,000 casos anuais, com um aumento anual estimado de 1.5%. Dados portugueses indicam que 22% dos internamentos em UCI são devidos a sépsis adquirida na comunidade, associados a uma mortalidade hospitalar de 38%, ou seja, quase 3 vezes superior à mortalidade dos casos de AVC internados no ano de É no entanto de notar que a taxa de mortalidade tem diminuído nas últimas 2 décadas, dedutivelmente devido a melhorias inespecíficas no tratamento no âmbito da medicina intensiva, independentemente do aumento da incidência, que provem fundamentalmente do envelhecimento da população, na maior longevidade de doentes crónicos, na crescente existência de imunossupressão por doença ou por iatrogenia, no maior recurso a técnicas invasivas e pela utilização indiscriminada de antibióticos, aumentando a taxa de resistências antimicrobianas e comorbilidades associadas. Acresce também o aumento da gravidade dos casos de sépsis, sendo maior o numero de doentes com falência orgânica associada a sépsis. Todavia, apesar dos avanços na compreensão da patofisiologia da sépsis e das intervenções progressivamente mais precoces, as taxas de mortalidade permanecem elevadíssimas, cerca de 30% nos EUA. No estudo SOAP europeu, a taxa de mortalidade em ICU de doentes com sépsis grave e choque séptico foi de 32.2% e 54.1%, respectivamente. 2. Surviving Sepsis Campaign A elevada mortalidade, bem como o aumento da prevalência de casos de choque séptico e sépsis grave levou à criação em 2004 da SSC, actualizada no final de 2012, de forma a aumentar a consciencialização e melhorar os outcomes e fornecer recomendações de forma a poder criar guidelines para os clínicos, quer no ambito de UCI quer fora dele. O objectivo da criação da SSC foi promover uma mudança na abordagem dos doentes sépticos, de forma a reduzir a mortalidade. Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

4 O reconhecimento precoce e o tratamento protocolizado baseado na evidência são as pedras basilares para reduzir a morbilidade e mortalidade da sepsis. Actualmente, existe evidência de que a identificação e estratificação rápidas de doentes, a utilização de antibioterapia apropriada e de estratégias de reanimação hemodinâmica guiada por objectivos são componentes major da redução da mortalidade associada a disfunção multiorgânica induzida pela sepsis. Assim sendo, é importantíssima a implementação de mecanismos organizacionais que permitam a rápida identificação destes doentes e instituição atempada de terapêutica optimizada. Sepsis Resuscitation Bundle (< 3h) 1. Reconhecer Hipoperfusão Tecidular; 2. Exames Culturais (e de imagem); 3. Antibioterapia adequada (e controle de foco); 4. Iniciar Fluidoterapia; 3. A PROPOSTA DE VVS NO CONTEXTO DE USF 3.1 PORQUÊ? Incidência e gravidade crescentes; Mortalidade elevada; Terapeutica eficaz mas tempodependente; O único estudo multicêntrico português realizado revela também que é grande a margem de melhoria na resposta que os serviços de urgência nacionais dão aos casos de Sépsis grave e choque séptico, nomeadamente no que diz respeito à Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

5 realização e ao timing de doseamento de lactato sérico e ao timing de administração de antibioterapia. Cardoso et al. Critical Care 2010, 14:R83 RESEARCH Open Access Research Reducing mortality in severe sepsis with the implementation of a core 6-hour bundle: results from the Portuguese community-acquired sepsis study (SACiUCI study) Teresa Cardoso* 1, António Henriques Carneiro 1, Orquídea Ribeiro 2, Armando Teixeira-Pinto 2 and Altamiro Costa- Pereira COMO? Primeiramente, dois ou mais critérios de SIRS têm que estar presentes e tem que haver uma fonte confirmada ou suspeita de infecção. No entanto, a apresentação precoce da sépsis pode ser extremamente subtil e de difícil detecção, uma vez que muitos doentes não têm apresentações clínicas claras, de forma a que o diagnóstico precoce é um desafio. De facto, a falha no reconhecimento da sépsis é actualmente o maior obstáculo para a iniciação do tratamento apropriado. Para activação da VVS, perante um doente que apresente história clínica de infecção, é importante a presença de: Pelo menos dois critérios de SIRS + Critérios de Activação (um dos seguintes): Tosse/Expectoração; Dispneia; Dor pleurítica; Queixas urinárias (disúria, polaquiúria) e dor lombar; Dor abdominal; Icterícia; Alteração aguda do estado de consciência; Vómitos/cefaleias/meningismo; Sinais inflamatórios cutâneos extensos; Febre (>38ºC) nas últimas 24h; Critério clínico do responsável da triagem; Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

6 Critérios de Exclusão (um dos seguintes): Gravidez; ICC descompensada EAP; Síndrome coronário agudo (SCA); Doença vascular cerebral aguda; Estado de mal asmático; Hemorragia digestiva alta (HAD) activa; Politraumatismo; Grandes queimados; Doente não candidato a técnicas de suporte orgânico; Os doentes com critérios de activação e sem critérios de exclusão avançam devese avisar o médico responsável. 1. Reconhecer hipoperfusão tecidular Sinais, sintomas e disfunção orgânica: Pele: Cianose, Palidez; Extremidades quentes (no caso da sépsis); Hipersudorese; Pulmonar: Hipóxia; SpO2 < 92% (apesar de oxigenoterapia); Poli/Taquipneia; TEP, Edema pulmonar; PaO2/FiO2 < 300 (ALI); Renais: Oliguria (output < 0.5 ml/kg/h), Creatininémia; Edema periférico, Anomalias hidroelectrolíticas; Alerações do estado de consciência (Encefalopatia): ECG <=11; Agitação, Confusão, Coma; Hepático: Coagulopatia, Icterícia; Bilirubina Total > 4 mg/dl; ALT >= 2x LSN; Cardíaca: Insuficiência cardiaca direita ou esquerda, Vasodilatação periférica; Prolongamento do preenchimento capilar (> 5seg); PAM < 65 mmhg; Alterações da temperature axilar; Hematológica: Trompocitopenia (< /uL), INR > 2; Coagulação intravascular disseminada; Metabólica: Hiperglicemia; Acidose láctica; 2. Exames Culturais A SSC recomenda a colheita por punção venosa de pelo menos 2 hemoculturas (prévias a administração de antibioticos), com técnica asséptica adequada e volume de sangue de acordo com o recomendado pelo fabricante ou, na ausência de recomendação, não inferior a 10mL por frasco, obtidas em 2 locais diferentes. A colheita de outros produtos é baseada na suspeição clínica. As hemoculturas colhidas devem ser enviadas com o doente e a equipa de transporte para o hospital. 3. Antibioterapia Adequada A iniciação de antibioterapia empirica de largo espectro é fundamental e uma prioridade, de acordo com o foco suspeito ou confirmado de infecção de forma a poder cobrir todos os microorganismos potencialmente envolvidos. A SSC Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

7 recomenda o inicio da antibioterapia o mais cedo possível, nomeadamente dentro de uma hora após o reconhecimento de sepsis. Um estudo de Kumar identificou que por cada hora de atraso na administração de antibioterapia após o reconhecimento de hipotensão, haveria um aumento na mortalidade de cerca de 7.6%. Figure 1. Cumulative effective antimicrobial initiation following onset of septic shock-associated hypotension and associated survival. The x-axis represents time (hrs) following first documentation of septic shock-associated hypotension. Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. The gray bars represent the cumulative fraction of patients having received effective antimicrobials at any given time point Para além da importância da antibioterapia, é fulcral o control de foco, no caso da USF, se identificável (foco cutâneo), deverá ser tratado como possível. 4. Iniciar Fluidoterapia Naturalmente, a depleção volémica contribui para uma perfusão global inadequada, com consequentes disfunção ventricular, dilatação arteriolar e obstrução vascular, todos estes mecanismos contribuindo para a disfunção orgânica. A reposição volémica adequada é uma das pedras basilares na abordagem da sépsis, e deve ser iniciada rapidamente, de forma a melhorar a perfusão tecidular e a reversão do metabolismo anaeróbio. A SSC recomenda o uso de soluções cristalóides na reanimação volémica inicial destes doentes, daí ser fundamental a canalização de largo calibre de dois vasos, e inicio rápido de fluidoterapia (lactato de ringer ou NaCl 0.9%) 5. Referênciação e Transporte para CHSJ em segurança Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de

8 3.2.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Uma vez que exista uma suspeita, é importante estratificar os doentes, quer no âmbito hospitalar, quer no âmbito préhospitalar, e de acordo com as guidelines da SSC, os doentes de alto risco são aqueles que apresentam pelo menos um dos seguintes parâmetros, que detectam hipoperfusão tecidular induzida por sépsis: PAS < 90 mmhg após um fluid challenge por um periodo de 30 minutos; Lactato sérico > 4 mmol/l. Como dito anteriormente, a unica forma de reduzir a morbimortalidade atribuida à sépsis consiste num diagnóstico precoce, estratificação de risco, e inicio precoce do tratamento. A proposta passará sempre pela capacitação dos clínicos de uma postura diagnóstica Sempre que um doente apresente uma história clínica sugestiva de infecção (sinais e sintomas de infecção respiratória, abdominal, urinária, pele e tecidos moles e meníngea), deverão ser pesquisados os sinais de SIRS (distermia, taquicardia e taquipneia) e se dois deles presentes, considerase o doente com sépsis provável. Posteriormente é importante avaliar a disfunção orgânica associada, nomeadamente dois marcadores de difunção CV (HipoTA e Hiperlactacidemia). A se confirmar algum destes, o doente é estratificado como tendo uma forma grave de sépsis (sépsis grave, choque séptico ou críptico) e tornase imperioso adoptar imediatamente as medidas já descritas que estão provadas reduzir a mortalidade (antibioterapia imediatamente precedida de colheitas para microbiologia, fluidoterapia e referênciação para um centro mais diferenciado) O que é necessário? Perante isto, para aplicação numa USF da VVS, é necessário: 1. Formação dos médicos, enfermeiros e secretários; 2. Consulta Aberta organizada de forma a diminuir o tempo Porta >> Profissional de Saúde (Enf.) Triagem. (ex.: Porta >> Secretaria >> Gabinete de Enfermagem (<20min) >> Médico Assistente >> SE VVS >> Iniciar protocolo + contacto INEM; 3. Capacitação em recursos humanos e de equipamentos para medir o mais precocemente possível a FC, FR, Temperatura e TA conforme as medidas acima mencionadas; 4. Instalação de um aparelho de gasimetria para avaliar o Lactato; 5. Equipamento medico para canalização venosa e inicio de fluidoterapia (SF ou Lactato de Ringer); 6. Frascos para colheitas de produtos biológicos para exames bacteriológicos (expectoração, urina, hemoculturas), que depois acompanham o doente para o CHSJ; 7. Stock de antibióticos endovenosos limitados e de largo espectro para início de antibioterapia (1ª dose) na USF; 8. Referenciação e encaminhamento rápido para o CHSJ. Dra. Sofia Pinto Correia Dr. Luís Lopes Coutinho Dezembro de